FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDERITA STROKE YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT AL-IHSAN KABUPATEN BANDUNG
TAHUN 2006
Dyan Kunthi Nugrahaeni Nurmilatisakinah
ABSTRAK
Pasien stroke yang dirawat di Rumah Sakit Al-Ihsan pada tahun 2006 meningkat 52,67% dari tahun 2005. Sedangkan mortalitas stroke di rumah sakit ini pada tahun yang sama menurun dari 32,18% menjadi 19,52%, tetapi stroke masih merupakan penyebab kematian yang utama di RS Al-Ihsan. Sehingga penyakit ini masih merupakan ancaman bila tidak segera dilakukan pencegahan. Penyakit ini penyebab kecatatan baik sementara atau total, sehingga dapat menutunkan produktivitas kerja.
Tujuan Penelitian untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan penderita stroke yang dirawat di Rumah Sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung tahun 2006. Desain penelitian yang digunakan adalah kasus kontrol. Sampel diambil dari responden yang berumur >30 tahun yang dinyatakan stroke dan tidak stroke oleh dokter spesialis neurologi yang tercatat dalam rekam medis. Jumlah kasus sebanyak 60 pasien dan kontrol 60 pasien dicuplik dengan cara simple random sampling dari 200 pasien stroke.
Pengumpulan data dilakukan melalui observasi. Analisis data univariat untuk melihat distribusi frekuansi semua variabel penelitian, bivariat untuk melihat hubungan dan besarnya hubungan dengan uji yang digunakan adalah chi-square dan analisis multivariat untuk melihat variabel paling dominan berhubungan dengan stroke, dengan uji regresi logistik ganda. Derajat kemaknaan dalam penelitian ini adalah 0,05 (P= 0,05).
Faktor risiko yang mempengaruhi stroke adalah usia > 45 tahun (OR= 3,35, 95%CI; 1,12 - 9,99 dan P=0,022), hipertensi (OR = 7,00 , 95% CI; 3,133 – 15,640 dan P=0,0005), hiperglikemia (OR = 4,71 , 95% CI; 1,618 – 13,732 dan P=0,002) dan faktor dominan yang berhubungan dengan stroke adalah hipertensi.
Disarankan pihak rumah sakit lebih meningkatkan pengawasan terhadap faktor risiko stroke, Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung hendaknya meningkatkan upaya penyuluhan mengenai stroke, sehingga masyarakat dapat lebih dini mencegah stroke.
ABSTRAC
A patient of stroke which taken care in Al-ihsan hospital district of Bandung in years of 2006 increase by 52,67% from years of 2005. Otherwise, the stroke mortality in these hospital at the same year decline from 32,18% become 19,52%, even though, the stroke still becoming the mainly caused of death in Al-ihsan hospital district of Bandung. So this disease still as a threat if not prevented immediately. This disease has caused a temporary or settle handicap, so it may be decreasing the productivity of work.
The direction of these study is to knowing the factors that relating with patient of stroke which taken care in Al-ihsan hospital district of Bandung in 2007. The research design that was used is case control. The study sample was taken from respondent in age of >30 who were positively stroke and not stroke by the physician neurological specialist and pose in patient medical record. The numerous case that was found are 60 patient and in controlling are 60 patient. It was taken by a random sample sampling from 200 person of exist stroke patient.
The collecting data was done trough observation. Data analyze trough three step that is univariat for seeing the distribution frequency, the whole bivariat study variable for seeing the correlation and the high of relation with test which used is chi-square and multivariate analyze for seeing the variable that the most dominanly relating with stroke in double logistic regression which used is logistic regretion. The degree of freedom of these study is 0,05 (p = 0,05).
The risk factors that influencing stroke is age of .>45 years (OR = 3,35, 95% CI, 1,12 – 9,99 and p = 0,022), hipertensi (OR = 7,00, 95% C1 3,133-15, 640 and p = 0,0005), Hiperglikemia (OR = 4,71, 95% C1 1,618-13, 732 and p = 0,002) and the dominant factors that relating with stroke is hypertension.
Suggested for the Hospital administration is to more increasing the controlling of stroke risk factors. The department of health suppose to increase the campaign effort about stroke, in direction, people could early knowing the prevent about stroke.
PENDAHULUAN
Terjadinya transisi epidemiologi sebagai akibat dari transisi demografi, menyebabkan penyakit tidak menular menduduki proporsi yang tinggi sebagai penyebab tingginya angka kematian dan kecacatan. Di negara yang berkembang penyakit yang disebabkan penyakit tidak menular meningkat dengan pesat dan sangat bermakna terhadap perkembangan sosial, ekonomi dan risiko sakit. Menurut World Health Organitation (WHO) pada tahun 1999, diperkirakan 60% kematian dan 43% beban penyakit disebabkan oleh penyakit tidak menular, dan diperkirakan pada tahun 2020 kematian akan meningkat menjadi 73% dan beban penyakit menjadi 60% (Surjadi, 2004 : 1). Penyakit gangguan pembuluh darah bertanggung jawab terhadap 30% kematian diseluruh dunia, sedangkan salah satu penyakit pembuluh darah yang mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat yaitu stroke.
Stroke merupakan defisit neurologis yang terjadi mendadak akibat gangguan vaskuler. Stroke menempati urutan ke dua penyebab kematian dan penyebab utama kecacatan, menempati urutan ke dua penyebab demensia dan merupakan penyebab utama depresi baik pada penderita maupun yang merawatnya (Setiabudy, 2002 : 313). Sedangkan dalam Wikipedia, Stroke dikenal sebagai CVA (Cerebro Vascular Accident) yaitu cidera neurologi akibat aliran darah ke otak tergangggu. Stroke melibatkan kehilangan fungsi otak secara tiba-tiba karena gangguan pada perfusi otak.
Pada tahun 1980, Mohr et.al menyatakan bahwa faktor risiko utama terjadinya stroke adalah penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis) yang disebabkan oleh faktor Umur, Jenis Kelamin, Hipertensi, Hiperglikemia, Hiperkolesterolemia, Kepribadian dan Merokok. Dari faktor tersebut, hanya faktor umur dan jenis kelamin saja yang tidak dapat di hindarkan. Sedangkan faktor lainnya masih dapat di usahakan untuk di hindari (Nuryati, 1998 dalam Tyas, 2000 : 3).
Dari hasil SKRT dilaporkan bahwa proporsi stroke di rumah sakit di 27 propinsi dari tahun 1984 -1986 meningkat yaitu 0,72 per 100 penderita pada tahun 1984, naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1996 adalah 35,6 per 100.000 penduduk (Bustan, 1997 : 53).
Penderita stroke pada tahun 2006 dari seluruh pasien penyakit dalam yang dirawat di rumah sakit Al-Ihsan Kabupeten Bandung sebanyak 200 pasien. Jumlah ini lebih besar dari tahun 2005 yaitu sebanyak 131 pasien atau naik sebesar 52,67%. Berdasarkan laporan morbiditas rawat inap tahun 2006, stroke menempati urutan ke 9 dari 10 penyakit terbanyak di rumah sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung.
Data mortalitas stroke di RS Al-Ihsan Kabupaten Bandung pada tahun 2005 sebanyak 32,18% dan pada tahun 2006 menurun menjadi 19,52%. Tingginya angka kematian stroke disebabkan prognosa pasien stroke saat dirawat memang sudah jelek.
Stroke merupakan masalah kesehatan yang perlu diperhatikan, karena stroke bersifat fatal, dapat menimbulkan kecacatan tetap atau sementara. Sehingga dapat di rumuskan masalah penelitian yang akan diambil adalah faktor –faktor apa saja yang berhubungan dengan penderita stroke yang di rawat di Rumah Sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung tahun 2006.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian stroke di Rumah Sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung tahun 2006. Faktor resiko yang diteliti antara lain adalah usia, jenis kelamin, hipertensi, hiperkolesterolemia, hiperglikemia, dan hipertensi.
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi dasar dan sumber informasi untuk mengurangi kejadian stroke di masyarakat dan dalam upaya tindakan pencegahan (preventif) terhadap penyakit stroke.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi analitik dengan jenis rancangan penelitian yang digunakan adalah kasus kontrol (case control), yaitu penelitian analitik yang bersifat observasi dimana dilakukan perbandingan antara sekelompok orang yang merupakan kasus dengan sekelompok lainnya yang merupakan kontrol (Murti, 1997:200).
penelitian kasus kontrol tidak berpadanan (Unmatching) dengan perbandingan kasus dan kontrol 1 : 1 (Murti, 1997 : 220) yaitu sebanyak 120 responden.
Data yang dikumpulkan adalah data sekunder, didapat dari data status pasien yang disimpan dalam rekam medis, disesuaikan berdasarkan kebutuhan variabel yang akan diteliti yaitu status stroke, umur, jenis kelamin, hipertensi, hiperkolesterolemia, dan hiperglikemia.
Sampel kasus sebanyak 60 orang diambil dari pasien yang dinyatakan stroke oleh dokter neurologi dan tercatat dalam rekam medis, baik stroke iskemik maupun stroke hemoragik. Sampel kontrol diambil dari pasien penyakit dalam dengan diagnosis penyakit selain stroke dan tercatat dalam rekam medis, dengan kriteria inklusi : 1) tanggal dirawat sama dengan kasus; 2) berusia ≥30 tahun; 3) data memenuhi semua variabel yang diteliti pada kasus, sedangkan kriteria ekslusi : 1) pasien penyakit dalam berusia <30 tahun; 2) pasien dengan diagnosa penyakit hipertensi, Diabetes mellitus dan kolesterol tinggi, 3) pasien dengan data pemeriksaan laboratorium tidak lengkap atau tidak memenuhi variabel yang diteliti. Pengambilan kasus dilakukan dengan cara simple random sampling
Analisis univariat digunakan untuk melihat distribusi frekuensi masing-masing variable. Analisis bivariat untuk mengetahui apakah ada hubungan yang signifikan antara dua variable, uji statistik yang digunakan adalah Chi Square dengan batas kemaknaan alpha=0,05 dan Confidence Interval 95%. Untuk mengetahui besarnya risiko pada kelompok kasus dan kelompok kontrol digunakan analisis Odd Ratio (OR), yang merupakan rasio antara Odd pada kasus dan Odd pada kontrol dengan rumus OR = (a x d) / (b x c), sedangkan analisis multivariat bertujuan melihat/mempelajari hubungan beberapa variabel independen dengan satu atau beberapa variabel dependen (Hastono, 2007 :140), analisis yang digunakan adalah analisis regresi logistik ganda, dihasilkan sebuah model logistik yang dikembangkan dari fungsi logistik, yaitu :
Y = a + b1 x2 + b 1x 2+ b3 x 3 + ….+ bnxn
Sehingga dapat dihitung probabilitas terjadinya penyakit (Adisasmita, 1993 : 49 ; Hastono, 2007 : 178), atau estimasi risiko individu untuk menderita stroke. Rumus probabilitas yang dimaksud adalah sebagai berikut :
HASIL PENELITIAN
Dari pasien yang stroke (kasus), sebanyak 55 (91,6%) pasien berusia > 45 tahun, 31(51,67%) pasien berjenis kelamin laki-laki, 42 (70,00%) pasien yang memiliki hipertensi, 13 (21,67%) memiliki hiperkolesterolemia, dan pasien yang memiliki hiperglikemia sebanyak 18 (30,0%). Pada kelompok yang bukan stroke (kontrol) sebanyak 46 (76,67%) pasien berusia > 45 tahun, 35 (58,33%) pasien berjenis kelamin laki-laki, sebanyak 15 (25,00%) pasien yang memiliki hipertensi, 8 (13,33%) memiliki hiperkolesterolemia, dan pasien yang memiliki hiperglikemia sebanyak 5 (8,33%).
Hasil uji statistik variabel usia diperoleh nilai p= 0,022 dapat disimpulkan ada perbedaan proporsi kejadian stroke antara yang berusia >45 tahun dengan pasien yang berusia 30-45 tahun atau usia merupakan faktor risiko terjadinya stroke dengan nilai OR=3,35, artinya bahwa pasien yang berusia >45 tahun mempuanyai peluang 3,35 kali terkena stroke dibanding pasien yang berusia 30-45 tahun. Jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko stroke dengan nilai p=0,291. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke (nilai p-0,0005) dengan nilai OR=7,0, artinya bahwa penyakit stroke berpeluang 7,0 kali terjadi pada pasien yang memiliki hipertensi dibanding pasien yang tidak memiliki hipertensi. Hiperkolesterolemia bukan merupakan faktor risiko stroke, dengan nilai p=0,168. Sedangkan heperglikemia merupakan faktor risiko stroke (nilai p=0,002) dengan nilai OR=4,71, artinya bahwa pasien yang hiperglikemia mempunyai peluang 4,71 kali terkena stroke dibanding pasien yang tidak memiliki hiperglikemia.
Tabel 1.1
Model Awal analisis multivariat
No Variabel p ß Exp(B) 95% CI
1 Usia 0,073 0,966 2,63 0,718-9,628
2 Jenis kelamin 0,076 -0,660 0,52 0,210-1,271
3 Hipertensi 0,0005 2,119 8,32 3,320-20,864
4 Hiperkolesterolemia 0,062 0,930 2,534 0,778-8,260
5 Hiperglikemia 0,002 1,830 6,23 1,754-22,153
6 Constanta -2,588 0,075
Kemungkinan adanya interaksi variabel-variabel penelitian (antar variabel independen) dapat diketahui setelah melakukan uji interaksi. Variabel yang berinteraksi memiliki nilai p value <0,05. Hasil uji interaksi analisis dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 1.2
Hasil Akhir Analisis Multivariat Regresi Logistik Uji Interaksi
No Variabel p
Variabel yang masuk model akhir setelah melalui beberapa tahapan analisis regresi logistik ganda sama dengan model awal analisis multivariat, sehingga model persamaan logistik adalah sebagai berikut :
Logit P(Y) = - 2,588 + 0,966 (usia) - 0,660 (jenis kelamin) + 2,1129
(hipertensi) + 0,930 (hiperkolesterolemia) +1,830 (hiperglikemia). maka, probabilitas seseorang terkena stroke bila seseorang tersebut berjenis kelamin laki-laki, berusia > 45 tahun, memiliki hipertensi, memiliki hiperkolesterolemia dan memiliki hiperglikemia dapat diketahui dengan perhitungan sebagai berikut :
Berarti, seseorang berjenis kelamin laki-laki yang berusia > 45 tahun, serta memiliki hipertensi, hiperkolesterolemia dan hiperglikemia mempunyai probabilitas 72,99% mengalami stroke.
PEMBAHASAN
Kelebihan rancangan penelitian epodemiologi kasus kontrol dari sisi waktu dan efisien pembiayaan, kelemahan desain studi kasus kontrol yaitu rawan terhadap berbagai bias, baik bias seleksi yang terjadi ketika memilih subyek berdasarkan status penyakit dipengaruhi oleh status paparannya serta bias informasi yang terjadi akibat ketidakakuratan dan ketidaklengkapan data tentang paparan, atau pemberian dan pencatatan informasi tentang status paparan dipengaruhi oleh status penyakit subyek (Murti, 1997 : 115).
Pasien stroke yang berusia > 45 tahun sebesar 91,67% atau lebih banyak dibandingkan dengan pasien stroke yang berusia < 45 tahun. Sifat stroke yang merupakan penyakit degeneratif karena kejadiannya bersangkutan dengan proses degenerasi atau ketuaan (banyak ditemukan pada usia lanjut atau kejadian kasus meninggi sesuai dengan penambahan umur). Pada lansia terjadi stroke disebabkan oleh aliran darah serebral pada lanjut usia menurun sampai 30 cc/100 gram/ menit. Sehingga dapat menimbulkan stroke (Darmojo, 2000 dalam Cornelius, 2006: 12). Nilai OR untuk usia sebesar 3,35. Angka tersebut hanya menggambarkan keadaan pasien stroke yang dirawat di Rumah Sakit Al-Ihsan, bukan menggambarkan secara umum pasien stroke karena ada kemungkinan lebih banyak pasien stroke yang datang ke RS Al-Ihsan memiliki usia > 45 tahun. Analisis multivariat menunjukan bahwa variabel usia secara statistik tidak berhubungan dengan stroke, variabel usia bukan satu-satunya variabel yang mempengaruhi stroke, sehingga hubungannya dengan stroke menjadi kecil apabila ada variabel lain yang lebih dominan dalam mempengaruhi stroke. Hal ini sejalan dengan penelitian populasi yang menunjukan seseorang yang hanya memiliki faktor resiko usia tanpa pendukung lainnya, risiko terkena stroke tidak banyak meningkat (Thomas, 1992 : 114).
pembedaan peran, fungsi, dan tanggung jawab laki-laki lebih besar dari pada perempuan. Hasil analisis multivariat, menunjukan ada interaksi antara jenis kelamin dan hipertensi sebagai faktor risiko stroke, dengan p= 0,019.
Proporsi penderita stroke yang memiliki hiperkolesterolemia sebesar 21,67%. sedangkan hasil dari analisis bivariat didapat OR sebesar 1.8 (95% CI ; 0,685 – 4,719) selaras dengan teori Junaidi (2004), kadar kolesterol tinggi meningkatkan risiko stroke antara 1,31 sampai 2,9, tetapi tidak terdapat hubungan yang signifikan antara hiperkolesterolemia dan stroke (p=0,168). Dalam analisis multivariat, variabel hiperkolesterolemia tidak berhubungan dengan stroke. Hal ini selaras dengan hasil penelitian Amahorseja (1991) mengenai pengaruh faktor risiko pada penderita stroke di RS P.G.I Cikini Jakarta, bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara hiperkolesterolemia dengan stroke (P= 0,600 atau P > 0,05). Menurut Thomas (1992), hiperkolesterolemia bukan hanya mempengaruhi stroke, dapat pula mempengaruhi terjadinya penyakit jantung dan komplikasi selanjutnya. Menurut Bustan (1997), empat faktor utama penyebab stroke adalah hipertensi, TIA, Diabetes Melitus dan hiperkolesterolemia. Namun, hubungan kolesterol tinggi dengan stroke tidak konsisten atau tidak selalu signifikan. Dari hasil analisis multivariat, ada interaksi antara hiperkolesterolemia dengan hipertensi dalam mempengaruhi terjadinya stroke.
Pasien dengan hiperglikemia memiliki risiko lebih besar untuk terkena stroke daripada pasien tanpa hiperglikemia atau secara statistik ada hubungan yang signifikan antara hiperglikemia dan stroke dengan nilai p = 0,002 (p<0,05) dengan nilai OR 4,71 yang berarti bahwa penyakit stroke 4,71 kali berisiko pada pasien yang memiliki hiperglikemia dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki hiperglikemia. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Amahorseja (1991), terdapat hubungan yang signifikan antara hiperglikemia dan stroke p = 0,020 (p < 0,05). Peningkatan kadar gula darah bisa merusak pembuluh darah, saraf dan struktur internal lainnya. Hiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan perubahan fungsi dan metabolisme tubuh serta metabolisme lemak. Perubahan tersebut dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang akan menimbulkan penyumbatan pembuluh darah atau stroke. Uji interaksi pada saat analisis regresi logistik ganda, secara statistik menunjukan tidak ada interaksi antara hiperglikemia dan hipertensi dalam mempengaruhi stroke dengan nilai p = 0,999 (P > 0,05).
(survei yang dilakukan secara terus-menerus) penyakit tidak menular yang termasuk program pemberantasan penyakit tidak menular di Dinas Kesehatan Kabupeten. Berkaitan dengan surveilans, tantangan yang dihadapi adalah lemahnya sistim surveilans di beberapa negara. Sehingga, agar faktor risiko stroke dapat terus di pantau, dalam kegiatan surveilans harus ada kerjasama yang erat antara pihak yang mengumpulkan data, mengolah dan menganalisis data serta pihak pengelola program.
KESIMPULAN
Dari hasil penelitian tentang faktor–faktor yang berhubungan dengan penderita stroke yang dirawat di Rumah Sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung tahun 2006, didapat kesimpulan bahwa Gambaran penderita stroke di Rumah Sakit Al-Ihsan Kabupaten Bandung tahun 2006 dapat dilihat dari 60 kasus stroke, yang berusia > 45 tahun sebanyak 91.67%, yang berjenis kelamin laki-laki sebanyak 51.67%, pasien dengan hipertensi sebanyak 70%, pasien dengan hiperkolesterolemia sebanyak 21.67% dan pasien stroke yang memiliki hiperglikemia sebanyak 30%. Usia termasuk faktor risiko stroke. Pasien yang berusia > 45 tahun lebih berisiko terkena stroke dari pada pasien yang berusia antara 30 dan 45 tahun dengan p = 0.022. Secara statistik pasien yang berjenis kelamin laki-laki dan perempuan tidak ada bedanya dalam mempengaruhi stroke (p = 0.291) atau jenis kelamin tidak termasuk faktor risiko stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke. Pasien dengan hipertensi memiliki risiko terkena stroke 7 kali lipat dibandingkan dengan pasien tanpa hipertensi dengan p = 0.0005. Secara statistik hiperkolesterolemia tidak termasuk faktor risiko stroke p = 0.168 (p > 0.05). Hiperglikemia termasuk dalam faktor risiko stroke. Risiko terkena stroke lebih besar pada pasien dengan hiperglikemia dibandingkan pasien tanpa hiperglikemia, dengan OR 4.7 (95% CI ; 1.618-13.732 dan p = 0,002 atau p<0,05). Faktor dominan yang mempengaruhi stroke adalah Hipertensi dengan OR=8,32 (95% CI ; 3,320 – 20,684).
mendapat perhatian yang serius, jika tidak, dampak penyakit tersebut akan membawa komplikasi yang lebih berat. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada masyarakat mengenai faktor risiko stroke. Lebih menggalakkan program yang memantau dan mencagah terjadinya faktor risiko stroke, khususnya hipertensi, seperti pemeriksaan darah secara berkala pada masyarakat tidak hanya pada lansia (Posbindu Lansia) tapi pada ibu-ibu balita di posyandu dan bapak-bapak di tempat kerjanya. Perlunya penelitian lanjutan dengan outcome dibedakan antara yang stroke iskemik dan yang stroke hemoragik, menambah variabel independen gaya hidup, dan meningkatkan perbandingan kasus dan kontrol menjadi 1:2 atau 1:3.
DAFTAR PUSTAKA
Amahorseja A.H., (1992), Pengaruh Faktor Risiko Pada Penderita Stroke Di RS P.G.I Cakini Jakarta 1991, disertasi, Depok : Universitas Indonesia
Arikunto, S. (2006), Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta : PT.Rineka Cipta.
Bustan, M.N. (1997). Epidemiologi penyakit tidak menular. Jakarta : PT.Rineka Cipta
Cornellis A., (2006), Hubungan Faktor Gaya Hidup pasien dengan kejadian Stroke di RS Bayukata Karawang, skripsi, Cimahi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Ahmad Yani, 2, 9, 10, 11
Feigin, V. (2006). Stroke. Jakarta : BIP
Format referensi elektronik direkomendasi oleh Badan Penelitian dan Pengembangan kesehatan, 2005, tersedia http:www.surkesnas.htm, 21 Desember 2007
Format referensi elektronik oleh American Heart Association, 2005, tersedia http:www.strokecenter.org/pat/ais.htm, 21 Desember 2007
Format referensi elektronik direkomendasi oleh Yayasan Stroke Indonesia, 2005, tersedia http:www.yastroki.or.id, 29 meret 2007
Format referensi elektronik direkomendasi oleh Depkes RI, 1997, tersedia http:www.pdpersi.co.id, 1 April 2007
Format referensi elektronik direkomendasi oleh KompasI, 2001, tersedia http:www.gizi.net, 2 Januari 2007
Format referensi elektronik direkomendasi oleh Pikiran Rakyat, 2003, tersedia http:www.cybermedia.co.id.htm, 17 April 2007
Format referensi elektronik direkomendasi oleh ISSN, 2002, tersedia http:www.prodia.co.id.htm, 17 April 2007
Hastono, S.R. (2007). Analisis data kesehatan. Jakarta : FKUI
Indiyarti, R. (2003). Dampak hiperglikemia terhadap kelangsungan hidup penderita stroke, Jurnal kesehatan trisakti, 22(3), 105 & 107
Jamal, S. (2004). Deskripsi Penyakit Sistim Sirkulasi: Penyebab Utama Kematian di Indonesia , Cermin Dunia Kedokteran, Nomor 142, 7
Junaidi, I. (2006). Stroke A-Z. Jakarta : BIP
_______ (2004), Panduan Praktis Pencegahan dan Pengobatan Stroke, Jakarta : Gramedia
Kusumo T., (2000). Faktor – faktor yang berhubungan dengan kematian penderita stroke di unit rawat inap RS.Haji Jakarta 1999, skripsi, Depok : Universitas Indonesia, 3
Lumbantobing, S.M. (1995). Terapi stroke. Majalah Kesehatan Masyarakat Indonesia, 23 (7), 472
Makmur, A. & Alibbirwin. (2004). Penyakit stroke ruang perawatan intensif RS Pusat Pertamina tahun 1998-2000, Jurnal Ilmu Kesehatan Uhamka, 4(1), 32-33
Mansjoer, A., Supahauta, Wardhani, WI., Setiowulan W., (2000). Kapita selekta kedokteran, jilid-2, edisi ke-3, Jakarta : Media Aesculapius
Moons et al. (2001). Predictioan of stroke in the general population in eroupe. Jurnal epidemiol health 2002 (56), 130-136.
Murti, B. (1997). Prinsip & metode riset epidemiologi. Yogyakarta : Gajahmada University Press
Notoatmodjo, S. (2005). Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta
Nurahmi F., (2002), Faktor-faktor yang berhubungan dengan kematian penderita stroke di RSHS Bandung tahun 2001, skripsi, Depok : Universitas Indonesia, 2
Pradoyo, J., & Hapsari, D. (2003). Determinan faktor resiko penyakit tidak menular di Indonesia. Majalah kesehatan Perkotaan. 10 (2), 1
Ramali, A. & Pamoentjak, S., disempurnakan oleh Laksman, T. H, (1999), kamus kedokteran, Jakarta : Djambatan
Sabri, L., & Hastono, S. P., (2006), Statistik Kesehatan, Jakarta : PT Raya Grafindo Persada.
Setiabudy, R.D. (2002). Parameter laboratorium pada stroke. Penyegar ilmu kedokteran. 53 (8). 313
Stikes A.Yani. (2007). Pedoman penulisan dan petunjuk karya tulis ilmiah atau skripsi. Cimahi : Atikes A.Yani.
Sugiyono. (2002), Statistik Untuk Penelitian, Bandung : CV Alfabeta
Surjadi, C. (2004). Peran Surveilans Dalam Perkembangan Penyakit Tidak Menular. Majalah kesehatan perkotaan.
Thomas, D.J. Alih bahasa oleh Hartono, A. (1992). Buku pintar kesehatan. Stroke & pencegahannya. Jakarta : ARCAN
Utami, I.M. (2004), Gambaran Faktor - Faktor Risiko yang Terdapat pada Penderita Stroke di RSUD Kabupaten Kudus Tahun 2002, Skripsi,
Wahjoepramono, E.J. (2005). Stroke tatalaksana fase akut. Jakarta : FK Universitas pelita Harapan
