Logo dan Nama
Perusahaan
BERITA ACARA KEHILANGAN DOKUMEN K3
No Dok : P/FRM/K3/012 Terbit : 01 Februari 2013 No Rev : 0
Tgl Rev : -Hal : 1/1
No : ___/P/K3/BA-HD/MM/YYYY
Bahwa pada hari [NAMA_HARI] tanggal [DD MMM YYY] saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA :
NIK : JABATAN : BAGIAN :
telah kehilangan dokumen K3 dengan rincian sebagai berikut : Judul Dokumen :
Nomor Dokumen : Tanggal Terbit : Nomor Revisi : Tanggal Revisi : Tingkat Dokumen :
Jenis Dokumen : Asli Salinan – Asli Salinan – Salinan Kadaluarsa Catatan K3 Periode :
Banyaknya : Keterangan :
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung-jawab tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, DD MM YYYY
Disusun, Disaksikan, Diperiksa, Mengetahui,
Nama
Jabatan Sekretaris P2K3Nama Ketua P2K3Nama DirekturNama
