SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
1 22 November 2012
Nomor : 002 / E / XI / OSIS / CITRAPATAGGIKA / 12 Hal : Undangan CITRAPATAGGIKA
Lampiran : 10 (sepuluh) lembar
Yth... ... ... di tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami memberitahukan bahwa BP OSIS SMA Santa Ursula Jakarta berkerja sama dengan Putri Santa Ursula Marching Brass (PSUMB) dan semua kegiatan humaniora di SMA Santa Ursula, akan menyelenggarakan sebuah program unggulan bernama “CITRAPATAGGIKA (Ciptakan Gerak Perubahan Menuju Generasi Berkualitas)” yang bertema The Butterfly Effect.
Pemilihan tema ini bertujuan menyampaikan kepada generasi muda agar mereka meningkatkan peran serta dalam berbagai bidang dan mengembangkan diri secara lebih maksimal. Kaum muda yang sekarang tampak bukan apa-apa selalu memiliki kesempatan terbuka untuk menjadi inovator dalam masyarakat di kemudian hari.
CITRAPATAGGIKA terbagi dalam 4 acara besar sebagai berikut: 1. Pertandingan olahraga (Futsal, Basket, dan Voli)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
2 2. Lomba-lomba (Fotografi, Modern Dance, Memasak, dan English Debate).
3. Booth Komunitas Trembesi, Stand permainan dan hiburan (lukis karikatur wajah, mural, dan kegiatan humaniora SMA Santa Ursula) merupakan bentuk acara lain yang dipersembahkan bagi para pengunjung yang tidak mengikuti lomba maupun pertandingan.
4. Penampilan “Flutura Night”, yaitu pertunjukan kolaborasi oleh seluruh kegiatan humaniora SMA Santa Ursula.
Acara CITRAPATAGGIKA akan diselenggarakan pada Hari/ tanggal : Kamis - Sabtu, 10-12 Januari 2013 Waktu : Pukul 13.00 – 18.00 (Kamis);
Pukul 14.00 – 18.00 (Jumat); Pukul 09.00 – 21.00 (Sabtu)
Tempat : SMA Santa Ursula, Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098
Kami mengharapkan partisipasi dari sekolah Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu dalam acara CITRAPATAGGIKA ini. Formulir dan teknis acara terlampir.
Atas perhatian dan partisipasi Pastur/Suster/Bruder/Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
3 Hormat kami,
Felita Setiawan Jessica Handojo
Ketua Sekretaris
Mengetahui,
I. Ambar Tyas Hardani Bpk. Eko Budi Siswoyo
Penanggung jawab Penanggung jawab
Bpk. Antonius Sumardi Pembina
Menyetujui,
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
4 PELAKSANAAN DAN KETENTUAN UMUM
1. Pendaftaran
Hari, tanggal : 5 Desember – 18 Desember 2012 3 Januari – 5 Januari 2013
Tempat : SMA Santa Ursula Jakarta
Waktu : Pk. 14.00- pk. 16.00 (Senin-Jumat) Pk. 11.30- pk. 14.00 (Sabtu) Melalui telepon contact person Pk. 15.00-pk. 20.00
2. Perlombaan
a. Perlombaan akan dilaksakan tangal 10 – 12 Januari 2013
b. Jadwal dan tempat perlombaan akan diinformasikan pada saat technical meeting
3. Kelengkapan Pendaftaran
a. Mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran, masing-masing 1 lembar untuk tiap lomba dan tiap peserta.
b. Menyerahkan foto ukuran 3x4 dan fotokopi kartu pelajar (2 lembar) yang ditempel pada lembar formulir dan dilampirkan untuk keperluan ID card.
c. Membayar uang pendaftaran
d. Semua peraturan dan informasi mengenai lomba dapat dilihat di http://osis.smastursula-jkt.com/
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
5 4. Keterangan tambahan
a. WO
i. WO (Walk Out) diberlakukan pada semua lomba.
ii. WO (Walk Out) diberlakukan untuk semua peserta yang tidak menghadiri technical meeting dan/atau tidak menghadiri hari-H perlombaan.
b. Technical Meeting
i. Techincal Meeting untuk seluruh lomba akan diadakan pada Hari, tanggal : Sabtu, 5 Januari 2013
Waktu : 11.30 – 13.30
ii. Setiap peserta wajib mengikuti technical meeting, yang tidak mengikutinya akan dikenakan peraturan WO.
c. Contact Person
Peserta dapat menghubungi contact person di bawah ini untuk menanyakan informasi lebih lanjut mengenai lomba-lomba.
i. Futsal
Jovvita Jonathan (2A2FDCEC/ 081311005005) ii. Basket
Sekar Tandjung (288DCB10/ 087781953036) Paulina Davita (20F563D1/ 081519902007) iii. Voli
Fabiola Cintantya (081382388390) iv. Modern Dance
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505 6 v. Fotografi Vallery Audy ( 26B3DCD4/ 08159810124 ) Janice Tenujaya ( 29235337/ 08122222999 ) vi. Memasak
Nathasia Putri ( 282E3DAE/ 08179957719 ) vii. Debat Inggris
Yosephine Gita ( 2A755C17/ 0811162212 ) Contact person acara CITRAPATAGIKKA:
Felita Setiawan (21F18AFE/ 085694289982) Angeline Paramitha (26D3C8E2/ 085716396428)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
7 Kriteria Pertandingan
1. Futsal
Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Pelaksanaan lomba:
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013 waktu : 14:00 – 18:00
tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta Hadiah :
Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistem pool 2. Tim terdiri dari 5 orang pemain dan 5 pemain cadangan 3. Jam yang menjadi acuan adalah jam panitia dan wasit.
4. Peserta terdiri dari 6 tim untuk putra dan 6 tim untuk putri. 5. Waktu pertandingan yaitu 2 x 10 menit dan istirahat 5 menit. 6. Setiap tim wajib menyiapkan kostum berwarna gelap dan terang.
7. Pemain yang mendapat kartu kuning membayar Rp 5.000,- dan kartu merah Rp10.000,- Diberlakukan sistem akumulasi kartu. Jika pemain yang terkena kartu kuning dua kali (di dua pertandingan) maka dilarang tampil di 1 (satu) pertandingan selanjutnya. Apabila pemain terkena kartu merah atau dua kali kartu kuning dalam satu pertandingan maka pemain tersebut dilarang tampil di 2 (dua) pertandingan selanjutnya.
8. Setiap tim diharapkan hadir 20 menit sebelum pertandingan dimulai. Tim yang terlambat akan ditunggu selama 10 menit (dengan 3 kali panggilan), terhitung dari waktu yang telah ditentukan. Jika tim tidak hadir juga maka dinyatakan kalah.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
8 10. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar
pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
11. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
12. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit. Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.
2. Basket
Uang pendaftaran : Rp 300.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00) Pelaksanaan Lomba
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : selama pertandingan berlangsung
tempat : SMA Santa Ursula Jakarta Hadiah:
Juara I : Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat Peraturan :
1. Semua peserta wajib dan harus mematuhi keputusan wasit.
2. Peraturan yang digunakan adalah peraturan FIBA yang sudah diratifikasi oleh PERBASI dan semua peserta dianggap telah mematuhinya.
3. Pertandingan basket ini menggunakan sistem klasemen. 4. Peserta terdiri dari 4 putra dan 4 putri.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
9 5. Jumlah pemain yang hadir saat pertandingan minimal 5 (lima) orang. Jika kurang dari jumlah yang telah di tentukan, maka tim tersebut akan di diskualifikasi.
6. Waktu pertandingan yaitu 4 x 10 menit dan istirahat selama 5 menit.
7. Setiap tim wajib menyiapkan kostum gelap dan terang, dengan nomor punggung tetap.
8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
10. Semua tim wajib datang tepat waktu yang ditentukan. Toleransi waktu yang di berikan adalah 15 menit atau 3 (tiga) kali panggilan. Bila tim bersangkutan melewati batas waktu toleransi, maka tim tersebut di nyatakan Walk Out (WO).
11. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit. Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
12. Setiap tim yang bertanding wajib datang 30 menit sebelum pertandingan. 13. Jadwal pertandingan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai situasi dan kondisi.
3. Voli
Uang pendaftaran : Rp 350.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00) Pelaksanaan lomba:
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013
waktu : 14:00 – 18:00
tempat : Lapangan futsal SMA Santa Ursula Jakarta Hadiah
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
10 o Juara II : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
o Juara III : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Setiap tim terdiri dari minimal 6 dan maksimal 12 orang pemain (termasuk libero, bila ada).
2. Peserta terdiri dari 5 tim putri.
3. Setiap tim yang sudah mendaftar wajib menghadiri technical meeting pada tanggal yang sudah ditetapkan panitia.
4. Setiap tim yang bertanding wajib hadir 30 menit sebelum pertandingan. 5. Peraturan yang digunakan sesuai dengan peraturan PBVSI (Persatuan Bola
Voli Seluruh Indonesia) yang berlaku saat ini. 6. Pertandingan menggunakan sistem klasemen.
7. Semua peserta wajib menaati dan menghormati segala keputusan wasit, keputusan wasit bersifat bulat dan tidak dapat diganggu gugat.
8. Pemain yang bermain menggantikan pemain lain namun tidak ada di daftar pemain, maka tim tersebut akan langsung didiskualifikasi.
9. Apabila pemain yang hadir pada hari pertandingan tidak sama dengan data yang diterima panitia, pemain tersebut tidak diperbolehkan bermain.
10. Jika cuaca hujan, pertandingan akan dihentikan dengan persetujuan wasit. Pertandingan akan dilanjutkan dengan waktu yang tersisa dengan jadwal menyusul, dengan catatan cuaca sudah membaik.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
11 Kriteria Lomba
1. Modern Dance
Uang pendaftaran : Rp 325.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00)
Quota : 15 tim
Lokasi : Aula SMA Santa Ursula
Juri : 3 orang
Waktu : 11.00-14.30
Hadiah :
Juara I = Uang tunai sebesar Rp 1.500.000,00 + trophy + sertifikat
Juara II = Uang tunai sebesar Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat
Juara III = Uang tunai sebesar Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat
Peraturan :
1. Tarian yang dibawakan merupakan tari modern.
2. Merupakan lomba kelompok. Setiap tim beranggotakan maksimal 8 orang (harus SMA).
3. Durasi penampilan 6-8 menit.
4. Pakaian yang digunakan harus sopan.
5. Keterlambatan anggota tidak menjadi tanggung jawab panitia dan akan mengurangi nilai kelompok.
6. Pengundian urutan lomba akan dilaksanakan pada saat technical meeting. 7. Diharuskan untuk membawa minimal 10 orang suporter.
8. Peserta datang paling lambat 30 menit sebelum lomba dimulai untuk menyelesaikan registrasi ulang.
9. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat. 10. Peserta yang tidak memenuhi syarat akan didiskualifikasi
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
12 Aspek Penilaian :
1. Kekompakan
2. Penampilan secara keseluruhan 3. Teknik
4. Kekreatifan aransemen lagu
5. Kekreatifan dalam menciptakan gerakan tari 6. Kesesuaian dengan peraturan
7. Kostum
2. Fotografi
Uang pendaftaran : Rp 125.000,00 (termasuk WO Rp 50.000,00)
Tema : Butterfly Effect (A single change that changes every single thing)
Pelaksanaan Lomba
hari, tanggal : Kamis – Sabtu, 10 – 12 Januari 2013 waktu : selama pertandingan berlangsung tempat : SMA Santa Ursula Jakarta
Hadiah:
Juara I : Rp 750.000,00 + trophy + sertifikat Juara II : Rp 600.000,00 + trophy + sertifikat Juara III : Rp 500.000,00 + trophy + sertifikat
KETENTUAN
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
13 2. Setiap peserta mengumpulkan 2 hasil foto.
a. Foto pertama adalah foto yang sudah disiapkan sesuai dengan tema yang diberikan yaitu Butterfly Effect. Foto dicetak dengan ukuran 10R, ditempel di karton hitam sebagai dasar dengan list selebar 2 cm. Harap soft copy foto juga dikumpulkan dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto pertama beserta dengan soft copynya pada hari Sabtu, 5 Januari 2013 (saat technical meeting). Judul, nama peserta, identitas foto (seperti speed dan diafragma) harap ditulis di belakang karton.
b. Foto kedua adalah foto yang diambil saat acara berlangsung yaitu pada tanggal 10 - 12 Januari 2013. Foto kedua tidak perlu dicetak namun dikumpulkan soft copynya saja dalam bentuk CD. Batas pengumpulan foto kedua tanggal 12 Januari 2013 paling lambat pukul 14.30. Peserta diharapkan membawa card reader dan laptop sendiri untuk penyimpanan file foto dalam bentuk CD. Panitia tidak akan menerima foto yang dikumpulkan lebih dari pukul 14.30.
3. Foto yang diambil tidak boleh mengandung unsur SARA.
4. Kamera yang digunakan adalah kamera DSLR.
5. Karya foto yang disiapkan sebelumnya adalah karya ciptaan sendiri (2 tahun terakhir), belum pernah dipublikasikan di media nasional atau internasional, dan belum pernah memenangkan lomba foto manapun.
6. Olah foto digital diperbolehkan sebatas memperbaiki kualitas foto (sharpening, cropping, color balance, dan saturasi warna) tanpa mengubah keaslian objek. Peraturan ini berlaku baik untuk pengumpulan foto pertama maupun foto kedua.
7. Tidak diperbolehkan mengirimkan foto berupa kombinasi lebih dari satu foto dan menghilangkan atau menambahkan elemen objek dalam suatu foto.
8. Hak cipta foto dipegang oleh peserta, tetapi panitia memiliki hak untuk mempublikasikan foto-foto peserta. Karya foto yang dikirimkan menjadi milik panitia.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
14 PERHATIAN
1. Keterlambatan akan mengurangi nilai dan tidak menjadi tanggung jawab panitia. 2. Keputusan juri bulat dan tidak dapat diganggu-gugat.
Aspek yang dinilai: 1. Originalitas
2. Kreativitas dan keunikan 3. Kesesuaian dengan tema 4. Kesesuaian dengan peraturan
3. Memasak
Uang pendaftaran : Rp 250.000,00 (termasuk WO Rp 100.000,00) Tema : Masakan Indonesia dan Masakan Barat
Quota : 10 tim
Hadiah
o Juara I : Rp 1.000.000,00 + trophy + sertifikat o Juara II : Rp 900.000,00 + trophy + sertifikat o Juara III : Rp 800.000,00 + trophy + sertifikat
Pelaksanaan Lomba
Hari, tanggal : Sabtu, 12 Januari 2013 Waktu : Pk. 10.00 – 13.00
Tempat : Ruang memasak SMP Santa Ursula KETENTUAN
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
15 2. Masakan yang dibuat 2 macam. Masakan pertama adalah masakan indonesia, dan
masakan kedua adalah masakan barat. Masakan yang dibuat adalah main dish. 3. Peralatan yang disediakan adalah peralatan dasar.
4. Peralatan tambahan disediakan sendiri. 5. Bahan memasak disediakan oleh peserta.
Aspek Penilaian : 1. Cita rasa
2. Tampilan
3. Tingkat kesulitan
4. Kesesuaian dengan peraturan
4. English Debate
The registration fee is Rp 375.000,00 (including WO Rp 100.000,00) I. COMPETITION SCHEDULE
Thursday 10/1/2013 (preliminary rounds) 1st debate 14.00 – 15.45 2nd debate 16.00 – 17.45
Friday 11/1/2013 (preliminary rounds) 1st debate 13.30 – 15.15 2nd debate 15.30 – 17.15
The announcement of which teams go to the next round will be annouced by phone on that day.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505 16 Saturday 12/1/2013 Quarter Final 09.00 – 10.45 Semi Final 11.00 – 12.45 Final 13.00 – 14.45 Prize
1st winner : Rp 1.000.000,00 + trophy + certificate 2nd winner : Rp 850.000,00 + trophy + certificate 3rd winner : Rp 700.000,00 + trophy + certificate
II. ELIGIBILITY
1. The Santa Ursula English Debate Competition 2013 is for senior high school (SMA) students only.
2. Themaximum capacity for each school is 3 teams.
3. Each team must consist of four members (three permanent members and one substitute)
4. All members of a team must be enrolled in the same school.
5. Every participant should wear his/her school uniform during the competition. III. COMPETITION FORMAT
1. Format of the competition is Asian Parliamentary System.
2. There will be a maximum of 16 teams competing in the championship. 3. The competition will be conducted in two phases:
• Preliminary • Elimination
4. There will be 4 preliminary rounds (2 rounds in each day). 5. The pairing for the preliminary rounds will be done randomly.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
17 6. The teams who break to the Quarterfinals will be determined based of the VP (Victory
Points), the cumulative total score, and cumulative margin after 4 preliminary rounds. 7. At the end of the preliminary round, the top eight teams will continue to the
elimination round.
8. The elimination rounds are Quarter Finals, Semi Finals, and Grand Finals. 9. In the elimination round, the winner of each debate proceeds to the next round. 10. A substitute can only be used once during the whole competition.
11. There will be three speakers in each team (1st speaker, 2nd speaker, 3rd speaker, and Reply speaker from the 1st or the 2nd speaker)
12. Each of the substantive speakers (1st, 2nd, and 3rd speakers) will be given 7 minutes 20 seconds to deliver his/her speech.
13. Each of the Reply Speakers will be given 4 minutes 20 seconds to deliver the reply speech.
14. If a speaker hasn’t finished talking after the given amount of time, the timekeeper will knock continuously until the speaker finish delivering his/her speech.
15. Reply speech is scored as half of the substantive speech. 16. Case building time is 20 minutes.
17. There will be no additional time for case building for those who are late.
18. A team will be disqualified for being late for more than 10 minutes after case building is finished.
19. Debaters are not allowed to leave the debate room during the match. 20. No assistance from the team coach and/or teacher is allowed.
21. No mobile phone or any other electronic devices are allowed during case building time and match.
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
18 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
FUTSAL
Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
19
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
20 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
BASKET
Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
21
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
22 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
VOLI
Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
23
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
24 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
MODERN DANCE Nama Sekolah :
Alamat Sekolah : Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Nama : Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
25 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
FOTOGRAFI Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Contact Person/ HP : Peserta : Nama : Tanda Tangan (…………...…………)
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
26 FORMULIR PENDAFTARAN CITRAPATAGGIKA
MEMASAK Nama Sekolah :
Alamat Sekolah : Contact Person/ HP :
Peserta :
Nama : Nama : Nama :
Tanda Tangan
SMA SANTA URSULA
Jalan Pos 2, Jakarta 10010, Tromol Pos 1098 Telp. (021) 3840915, Fax. (021) 3517505
27 CITRAPATAGGIKA REGISTRATION FORM
ENGLISH DEBATE
School Name : School Address : Contact Person/ HP : Participants :
Name : Name : Name : Name :
Signature