1
Gonorrhea, Patogenesis dan Cara Penanganan
Gonorrhea pada Pria
Yasinta
10 2010 200
C4
14 April 2012
Pendahuluan
Gonorrhea adalah penyakit menular seksual yang umum. Wanita sering menjadi carrier tak bergejala dari pathogen penyakit ini selama berminggu-minggu bahkan sampai berbulan-bulan; gejala akan muncul dalam 7 sampai 21 hari dan baru teridentifikasi setelah dilakukan penelusuran terhadap riwayat kontak seksual. Pada pria, masa inkubasi berlangsung selama 2 sampai 14 hari.1 Gonore merupakan penyakit kelamin yang umum ditemukan dengan gejala-gejala uretritis akut.2
Menilik persoalan yang mengemuka di atas, saya ingin membahas tentang pentingnya kesadaran sedini mungkin tentang bahaya penyakit menular seksual, pencengahan dan pengobatan penyakit menular seksual secara tepat.
Anamnesis
Anamnesis adalah data seorang pasien yang diperoleh dengan cara wawancara mengenai keluarga, kejadian sekarang maupun riwayat terdahulu. Ada dua macam anamnesis, yaitu heteroanamnesis: anamnesis yang didapat dari orang lain dan autoanamnesis: anamnesis yang didapat dari pasien sendiri.3
Alamat Korespondensi:
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jl Terusan Arjuna 6 Jakarta 11510, Email: sinta_zaim@yahoo.com
2 Pada umumnya seorang penderita infeksi menular seksual yang datang ke tempat pelayanan kesehatan merasa malu untuk mengutarakan perihal sakitnya dan merasa tabu untuk menceritakan kebiasaan yang berhubungan dengan hubungan seksual apalagi bila sudah menyangkut pemeriksaan genitalia. Oleh karena itu, dokter dan paramedis harus melakukan wawancara dengan benar dan cermat agar mendapatkan anamnesis yang lengkap sehingga dapat menunjang penegakan diagnosis yang tepat, namun dengan tetap memperhatikan kepentingan si pasien.3
Tujuan utama wawancara dengan pasien adalah untuk mendapatkan anamnesis yang cermat yang digunakan dasar dalam menegakkan diagnosis dan melakukan pengobatan. Berikut ini adalah tujuan lain yang diharapkan dapat dicapai melalui wawancara atau komunikasi dengan pasien, yakni: menciptakan hubungan yang harmonis antara tenaga kesehatan (dokter dan paramedis) dalam suasana yang penuh kerja sama, kepercayaan dan empati; menentukan faktor risiko terjadinya penularan; menemukan pasangan pasien atau orang lain yang berpeluang untuk terinfeksi, bail yang sudah maupun yang belum terinfeksi. Hal ini penting untuk mencengah terjadinya reinfeksi.3
Identitas meliputi: nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.4
Riwayat sosial penting untuk memahami latar belakang pasien, pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap hidup dan keluarga mereka. Pekerjaan tertentu berisiko menimbulkan penyakit tertentu, jadi penting untuk mendapatkan riwayat pekerjaan yang lengkap. Pertanyaan berikut harus ditanyakan. Apa perkerjaan Anda? Apa sesungguhnya yang dilakukan dalam pekerjaan Anda? Pekerjaan apa lagi yang pernah Anda lakukan? Siapa yang tinggal bersama Anda? Apakah pasangan Anda sehat? Siapa lagi yang tinggal serumah? Seperti apa tempat tinggal Anda?5
Komunikasi antara tenaga kesehatan (dokter, paramedis) dan pasien sangat penting bagi keduanya agar dapat bekerja sama dalam proses penyembuhan. Kendala dari pihak pasien IMS yang biasanya diliputi dengan perasaan malu dan tidak terbuka. Oleh karena itu dalam wawancara atau berkomunikasi diperlukan suatu keterampilan berkomunikasi.3
3 Berikut ini adalah beberapa keterampilan berkomunikasi yang seyogianya dikuasai oleh tenaga kesehatan: komunikasi verbal: berbicara dan bertanya,mendengarkan; komunikasi non-verbal: bahasa tubuh, cara berpakaian.3
Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Dalam melakukan pemeriksaan terhadap pasien dengan gejala infeksi menular seksual (IMS), diharapkan agar tenaga kesehatan senantiasa berhati-hati dan selalu memperhatikan kewaspadaan universal.3
Pemeriksaan dilakukan di ruang khusus yang terjaga privasinya. Sebelum diperiksa pasien diminta untuk melepaskan celana dan menurunkannya hingga ke lutut. Pemeriksaan dapat dilakukan pada pasien dalam posisi berdiri atau pun berbaring. Pemeriksaan klinis pada genitalia ekterna dilakukan untuk melihat adanya:3
Ulkus; tukak atau luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir.
Erosi; luka pada kulit yang sangat dangkal, hanya mengenai epidermis dan mengeluarkan serum. Vesikel; lepuh kecil (kantong kecil berisi cairan).
Kondiloma; benjolan.
Duh tubuh uretra, bila tidak tampak adanya duh tubuh uretra dapat dilakukan pemijatan selanjutnya dilihat apakah tampak duh tubuh yang purulen, mukopurulen, dan serous.
Selain itu, dilakukan palpasi apakah terdapat pembesaran kelenjar. Dilakukan palpasi pada skrotum, raba bagian-bagiannya seperti testis, epididimis dan saluran sperma.
4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Usulan pemeriksaan laboratorium disesuaikan dangan anamnesis dan hasil pemeriksaan klinis serta dengan mempertimbangkan fasilitas yang ada pada laboratorium tersebut misalkan:3 Kultur atau biakan mikroorganisme: untuk pemeriksaan gonore, infeksi Mycoplasma, tes sensitivitas.
Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), misalnya untuk pemeriksaan infeksi C. trachomatis.
Polymerase Chain Reaction (PCR) untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebab infeksi secara pasti.3
Hasil pemeriksaan laboratorium diharapkan dapat memperkuat anamnesis dan hasil pemeriksaan klinis dalam penegakan diagnosis IMS sehingga dapat menentukan pengobatan secara tepat.3
Tes sampel dua gelas urin juga bermanfaat. Dua buah gelas 10ml. diisi dan diperiksa. Kekeruhan pada gelas pertama menunjukkan adanya uretritis. Setelah disentrifugasi sedimen dari kedua gelas bisa diperiksa untuk melihat sel-selnya.6
Pemeriksaan Mikroskopik
Pewarnaan Gram adalah metode pilihan di laboratorium untuk mendiagnosis uretritis gonokokus pada laki-laki. Suatu apusan tipis yang diambil dari duh uretra difiksasi dengan panas atau etanol, diwarnai, dan diperiksa di bawah imersi minyak untuk mencari diplokokus gram-negatif intrasel dan ektrasel. Hasil positif merupakan bukti definitive gonore.7
Ambil apusan kecil dari uretra dan oleskan pada kaca objek. Lakukan pewarnaan Gram untuk mencari polimorfonuklear dan diplokokus Gram-negatif intraseluler (Neisseria gonorrhoeae).6
5 Deteksi Antigen
Deteksi antigen gonokokus dalam spesimen saluran genitalia dapat dilakukan dengan metode aglutinasi partikel dam immunoassay enzim. Pemeriksaan-pemeriksaan ini berhasil baik pada spesimen uretra, tetapi tidak lebih baik daripada pewarnaan Gram yang jauh lebih murah pada spesimen yang sama.7
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yang terdiri dari beberapa tahapan, yaitu:8
Sediaan langsung
Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok negatif-Gram, intraseluler dan ekstraseluler. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholin, serviks dan rektum.
Kultur
Untuk identifikasi perlu dilakukan pembiakan (kultur). Dua macam media yang dapat digunakan:
Media transport; Media Stuart dan Media Transgrow. Media pertumbuhan: Media Mc Leod’s
chocolate agar, Media Thayer Martin dan Media Modified Thayer Martin Agar.8 Tes Definitif
Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi hasil positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.8
Tes Fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.8
6 Tes Beta Laktamase
Pemeriksaan beta-laktamase dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.8
Tes Thomson
Tes Thomson ini berguna untuk mengetahui sampai di mana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat.8 Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan: sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.8
Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II sukar dinilai karena baru menguras uretra anterior (Tabel 1).8
Tabel 1. Hasil Pembacaan8 Gelas I Gelas II Arti
Jernih Jernih Tidak ada infeksi Keruh Jernih Infeksi uretritis anterior Keruh Keruh Panuretritis
Jernih Keruh Tidak mungkin
Diagnosis Banding
Untuk menegakkan diagnosis uretritis gonore akut dan penyulit lainnya harus disingkirkan diagnosis pembandingnya, yaitu:9
Uretritis non-gonore akut
Dapat disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, atau yang lain;
Mycoplasmagenitaslium, jamur, herpes simplex virus.9
Diagnosis pasti uretritis gonore harus dengan ditemukan kuman Neisseria gonorrhoeae
7 dibedakan karena sama-sama memberikan gejala duh tubuh uretra, disuria, atau gatal pada uretra, kadang-kadang terdapat hematuri.9
Beberapa penulis menyebutkan bahwa pada uretritis gonore duh tubuh uretra lebih
profuse dan biasanya purulen sedangkan pada uretritis non-gonore duh tubuh uretra lebih mukoid, dan mungkin hanya keluar pada pagi hari atau didapatkan pada celana dalam berupa noda atau krusta pada meatus. Inkubasi pada uretritis gonore juga lebih pendek antara 2-5 hari setelah terpapar sedangkan pada uretritis non-gonore berkembang antara 1-5 minggu setelah terpapar dengan puncak antara 2-3 minggu. Pada uretritis yang disebabkan herpes simplex virus
disuria biasanya lebih hebat dan duh tubuh uretra keluar seiring dengan memberatnya disuria, nyeri pada uretra, luka pada uretra dan pembesaran kelenjar getah bening serta gejala konstitusional, terutama pada uretritis herpes simpleks primer.9
Etiologi
MorfologiNeisseria gonorrhoeae merupakan kuman kokus gram negatif, berukuran 0,5 sampai 1,5 m, berbentuk diplokokus seperti biji kopi dengan sisi yang datar berhadap-hadapan. Kuman ini tidak motil dan tidak membentuk spora. Neisseria gonorrhoeae dapat dibiakkan dalam media Thayer Martin dengan suhu optimal 35-37oC, pH 6,5-75, dengan kadar CO2 5%.9
Kellog membedakan Neisseria gonorrhoeae berdasarkan pertumbuhan koloninya pada media agar, yaitu: T1 bentuk koloninya kecil, cembung dan lebiih terang; T2 bentuk koloninya kecil, lebih gelap, tepi lebih terang; T3 bentuk koloninya besar, datar dan lebih gelap; T4 sama dengan T3 tetapi lebih terang.9
Koloni yang kecil karena mempunyai pili diberi tanda P+, sedangkan koloni besar tidak berpili diberi tanda P-. Makin kecil N. gonorrheae makin tinggi virulensinya, karena sel bakteri ini memiliki pili yang memudahkan perlekatannya dengan dinding sel selaput lendir.9
Patogenesis
Gonokokus (Neisseria gonorrhoeae) dapat bertahan di dalam uretra meskipun proses hidrodinamik akan membilas organisme dari permukaan mukosa. Oleh karena itu, gonokokus
8 harus dapat melekat dengan efektif pada permukaan mukosa. Perlekatan gonokokus dengan perantaraan pili, dan mungkin permukaan epitel lainnya. Hanya mukosa yang berlapis epitel silindris dan kubis yang peka terhadap infeksi gonokokus.9
Gonokokus akan melakukan penetrasi permukaan mukosa dan berkembang biak dalam jaringan subepitelial. Gonokokus akan menghasilkan berbagai produk ekstraseluler seperti fosfolipase, peptidase yang dapat mengakibatkan kerusakan sel. Adanya infeksi gonokokus akan menyebabkan mobilisasi leukosit PMN (polymorpho nuclear), menyebabkan terbentuknya mikro abses subepitelial yang pada akhirnya akan pecah dan melepaskan PMN dan gonokokus.9
Manifestasi Klinis
Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar antara 2-5 hari. Pada waktu masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada umumnya asimtomatis.9
Infeksi Neisseria gonorrhoeae pada laki-laki bersifat akut yang didahului rasa panas di bagian distal uretra, diikuti rasa nyeri pada penis, keluhan berkemih seperti disuria dan polakisuria. Terdapat duh tubuh yang bersifat purulen atau sero-purulen. Pada beberapa keadaan
duh tubuh baru keluar bila dilakukan pemijatan atau pengurutan korpus penis ke arah distal, tetapi pada keadaan penyakit yang lebih berat nanah tersebut menetes sendiri keluar (Gambar 1).9
Gambar 1. Uretritis Gonore Akuta dengan Duh Tubuh Uretra yang Purulen
9
Epidemiologi
Gonore terdapat dimana-mana di seluruh dunia dan merupakan penyakit kelamin yang terbanyak dewasa ini. Tidak ada imunitas bawaan maupun setelah menderita penyakit. Juga tidak ada perbedaan mengenai kekebalan antara berbagai suku bangsa atau jenis kelamin atau umur.9
Diperkirakan setiap tahun tidak kurang dari 25 juta kasus baru ditemukan di dunia. Beberapa strain kuman gonokok yang resisten terhadap penisilin, quinolone dan antibiotik lainnya telah ditemukan beberapa tahun yang lalu dan membawa persoalan dalam pengobatan, telah tersebar di beberapa negara.9
Penatalaksanaan
Medica Mentosa
Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sesedikit mungkin efek toksiknya. Dulu ternyata pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insidens Neisseria gonorrhoeae Penghasil Penisilinase (N.G.P.P). Secara epidermiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain:8
Penisilin
Yang efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Angka kesembuhan di bagian kami pada tahun 1991 ialah 91,2%. Di RSCM 3 juta unit + 1 gram probenisid. Obat tersebut dapat menutupi gejala sifilis. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin. Mengingat tingginya kasus gonore dengan strain NGPP dan juga dengan tingginya tingkat resistensi terhadap strain non NGPP, maka pada saat ini pemakaian penisilim tidak dianjurkan lagi.8
10 Sesuai panduan dari World Health Organization (WHO) 2003 terapi uretitis gonore adalah sebagai berikut:9
Uretritis gonore tanpa komplikasi mendapat regimen terapi:
Cefixime 400 mg per oral dosis tunggal atau Ceftriaxone 125 mg, i.m. dosis tunggal atau Ciprofloxacin 500 mg per oral dosis tunggal atau Spectinomycin 2 g i.m. injeksi, dosis tunggal.9 Ciprofloxacin kontraindikasi untuk ibu hamil dan tidak dianjurkan untuk anak-anak.9
Uretritis gonore dengan komplikasi (lokal) dapat diberikan regimen berikut: Ciprofloxacin 500 mg, oral, selama 5 hari atau Cetriaxone 125 mg i.m., selama 5 hari atau Cefixime 400 mg oral. Selama 5 hari atau Spectinomycin 2 g, i.m., selama 5 hari.9
Regimen terapi untuk infeksi disseminated gonococcal adalah sbagai berikut: Ceftriaxone 1 g i.m., satu kali sehari selama 7 hari atau Spectinomycin 2 g i.m., dua kali sehari selam 7 hari.9
Untuk meningitis dan endokarditis gonokokkal mendapat dosis yang sama dengan yang tersebut di atas tetapi perlu diperpanjang selama empat minggu.9
Non medica Mentosa
Penjelasan pada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencengahan karena gonore dapat menular kembali dan dapat terjadi komplikasi apabila tidak diobati secara tuntas. Menghindari kontak seksual dengan pasangan yang berisiko.9
Komplikasi
Umumnya penyulit akan timbul jika uretritis tidak cepat diobati atau mendapat pengobatan yang kurang adekuat. Di samping itu penyulit, uretritis gonore pada umumnya bersifat lokal sehingga penjalarannya sangat erat dengan susunan anatomi dan faal alat kelamin. Pada pria penyulit lokal yang terjadi dapat berupa:9
Tysonitis
Kelenjar Tyson terletak di kiri-kanan frenulum penis yang fungsinya memproduksi smegma. Pada organ ini jarang timbul keradangan kecuali bila preputium kebersihannya kurang.
11 Bila terjadi keradangan dan menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjarnya, maka akan terjadi abses kecil pada salah satu sisi di sebelah frenulum dengan gejala bengkak, merah dan agak nyeri.9
Parauretritis
Untuk menegakkan diagnosis parauretritis perlu pengamatan cermat dengan cara menekan kelenjar yang terletak pada tepi lubang kencing (orifisium uretra eksternum) akan terlihat keluarnya nanah dari saluran kelenjar.9
Litritis
Manifestasi litritis berupa abses kecil pada dinding uretra. Biasanya tidak memberi keluhan. Pada tes dua gelas, pada gelas pertama terlihat lendir seperti benang melayang-layang pada urine.9
Cowperitis
Kelenjar Cowper ini terletak pada perineum. Abses pada kelenjar ini menimbulkan rasa nyeri, panas dan rasa penuh pada perineum. Serta rasa nyeri waktu buang air besar diikuti frekuensi kencing yang meningkat. Abses selalu unilateral dan memecah ke perineum.9
Prostatitis
Protatitis pada keadaan akut memberi keluhan panas badan, sakit pada daerah perineum dan rasa tak enak di atas kemaluan (suprapubic). Bila terjadi abses, keluhan menjadi lebih hebat disertai rasa sakit waktu buang air besar. Abses ini dapat pecah ke dalam uretra atau rectum dan menimbulkan protitis. Nanah yang menyebar ke segala arah akan menimbulkan abses yang dapat memecah pada permukaan kulit, di perineum atau di lain tempat.9
Vesikulitis
Vesikulitis biasanya disertai posterior uretritis dan protatitis. Gejala klinisnya merupakan campuran dari gejala uretritis posterior dan prostatitis akut. Gejala lain yang sering menyertai berupa sering ereksi, ejakulasi dan semen mengandung darah.9
12 Cystitis
Cystitis keradangan kandung seni ini akibat infeksi pada daerah trigonum. Gejalanya berupa nyeri kencing, frekuensi kencing meningkat dan keluarnya tetes darah pada akhir kencing (terminal hematuri).9
Proktitis
Proktitis merupakan infeksi pada rektum yang sering ditemukan pada penderita homoseksual. Infeksi pada rektum berhubungan inokulasi langsung/ direct pada saat berhubungan badan melalui anus (anogenital sex). Gejalanya berupa rasa gatal atau terbakar yang minimal pada anus, tenesmus dan rasa nyri saat berak, kadang kotorannya bercampur darah, nanah dan lendir. Pada pemeriksaan dengan proktoskopi terdapat: dinding rektum merah, bengkak dan permukaannya tertutup nanah dan lendir.9
Penyulit lain oleh karena penyebaran lewat aliran darah atau gonococcal septisemi (bakteremia). Gejala dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis, dan
disseminated gonococcal infection (acute arthritis-dermatitis syndrome).9 Disseminated Gonococcal Infection (DGI)
Biasanya menampakkan gejala berupa sindrom arthritis dermatitis akut, yang merupakan komplikasi sistemik paling sering pada gonore akut. DGI merupakan akibat dari bacteremia gonococcal. Gejala yang sering timbul antara lain: arthritis, tenosynovitis, dermatitis atau kombinasinya.9
Penderita DGI dibagi menjadi: tiga kelompok berdasarkan hasil kultur, yaitu: proven , probable dan possible. Proven jika manifestasi klinis dan hasil kultur darah, cairan sendi, lesi kulit positif terdapat kuman Neisseria gonorrhoeae. Probable jika kultur dari lesi atau darah negatif tetapi dengan manifestasi klinis yang sesuai. Possible jika kultur dari lesi atau darah negative tetapi dengan manifestasi klinis yang mencurigakan kea rah DGI tetapi hasil kulturnya negatif.9
Lesi kulit dari dermatitis gonococcal berupa pustule, nekrosis, hangat, nyeri di atas kulit yang eritematus. Pada beberapa pasien lesi kulit termasuk tampak makula, papula, pustule,
13 petekie, bula atau ekimosis dan biasanya berlokasi pada bagian distal dari ektremitas dan jumlahnya kurang dari 30.9
Artritis Gonococcal
Beberapa pasien dengan dermatitis gonococcal menderita atralgia atau tenosynovitis pada permulaan penyakit dan efusi artitis pada bebeerapa saat kemudian. Kurang lebih 30-40% pasien DGI juga menderita arthritis. Semua sendi dapat terkena, meskipun demikian arthritis gonococcal sering mengenai sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal, pergelangan kaki dan lutut. Kultur cairan synovial positif pada paseien dengan jumlah leukosit pada cairan synovial > 40.000/mm3.9
Prognosis
Prognosis gonorrhea dipengaruhi oleh diagnosis yang benar dan pengobatan. Biasanya prognosisnya baik dengan pengobatan yang cepat dan tepat. Jika gonorrhea tidak diobati, bakteri dapat menyebar ke bagian lain dari saluran reproduksi dan menyebabkan berbagai komplikasi.10
Pencengahan
Tidak ada cara pencengahan yang terbaik kecuali menghindari kontak seksual dengan pasangan yang berisiko. Penggunaan kondom masih dianggap yang paling baik. Pendidikan moral, agama, dan seks perlu diperhatikan. Sebelum penyakitnya benar-benar sembuh dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual. Pasangan seksual harus diperiksa dan diobati agar tidak terjadi “fenomena pingpong”.9
Kesimpulan
Uretritis gonore (gonorrhea) merupakan salah satu penyakit menular melalui hubungan seksual yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae yang menyerang uretra pada laki-laki, paling sering ditemukan dan mempunyai insiden yang cukup tinggi. Edukasi berupa penjelasan kepada pasien dengan baik dan benar sangat berpengaruh pada keberhasilan pengobatan dan pencengahan agar tidak terjadi penularan kembali dan komplikasi, seperti penggunaan kondom yang benar dan tepat serta pasangan seksual harus diperiksa agar tidak terjadi “fenomena pingpong”.
14
Daftar Pustaka
1. Timmreck T. Epidemiologi. Bab 5: Ukuran Suatu Kesehatan dalam Epidemiologi. Edisi ke-2. Jakarta: EGC, 2004. p.148
2. Schwartz S, Shires T, Spenser F. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Bab 38: Urologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, 2000. p.586
3. Murtiastutik D, Barakbah J. Buku ajar infeksi menular seksual. Bab 1: Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press, 2008. p.1-4
4. Supartondo, Setiyohadi B. Ilmu penyakit dalam. Bab 8: Anamnesis. Edisi ke-5. Jilid 1. Jakarta: InternaPublishing, 2009. p.25
5. Gleadle J. History and examination at a Glance. Bab 1: Pengambilan Anamnesis. Jakarta: Erlangga, 2007. p.16
6. Davey P. At a Glance Medicine. Bab 39: Duh Tubuh Vagina dan Uretritis. Jakarta: Erlangga. p.75
7. Sacher R, Mcpherson R. Pemeriksaan laboratorium. Bab 14: Mikrobiologi Klinis Sistemik. Edisi 11. Jakarta: EGC, 2004. p.434-6
8. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Bab 3: Penyakit Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2011. p.369-75
9. Murtiastutik D, Barakbah J. Buku ajar infeksi menular seksual. Bab 12: Gonore pada Pria. Surabaya: Airlangga University Press, 2008. p.109-14
10. Sachdev P. Prognosis of Gonorrhea. Edisi 20 September 2011. Diunduh dari: http://www.onlymyhealth.com/prognosis-gonorrhea-12977610483, 15 April 2012
