IZIN IPAL

(1)

Lam

Lamongongan, an, DDeesseemmber ber 20162016

P

Peerriihahall :: PPeerrmmoohohonanan n IIzziinn KeKeppaadda a YYtth. h. BupBupaatti i LLaammoongngaann Pem

Pembubuangan angan AAiir r ccq. q. KKeepalpala a BBPMPMPP Li

Limmbah bah ke ke SuSummberber- - KKabupabupatateen n LamLamongonganan S

Suummbbeer r AAiirr ddii

L

LAMAMONGONGANAN

B

Beerrssamama a iini ni kamkami i mmoohon hon agagar dapar dapat at didibeberriikan kan iizziinn pem

pembubuangan angan lliimmbah bah ccaiair r ke ke ssuummberber--ssuummber aiber airr. Sebag. Sebagai ai dasadasarr per

perttiimmbanbangan gan perpermmohohononan an tterersesebubutt, , kakammi i llamampipirrkakan n :: 1.

1.ForFormmuulliir r iisisian an pembupembuanangan gan lliimmbah bah caicairr;; 2.

2.SSalaliinnan an ssuurrat at perpersseettuujjuuan an dokudokummeen n lliingkungkunnggan an ((AAMMDDAAL, L, UUKKL- L-U

UPLPL, , dan dan dokdokuummen en lliinngkugkunngan gan llaiainnnnya)ya);; 3.

3.SSalaliinnan an IIzziin n MMendiendirriikan kan BBanangungunanan;; 4.

4.SSalaliinnan an IIzziin n GGanangguangguan;; 5

5..HHasiasil l ananalaliisa sa llababororatatorioriuum m aiair r lliimmbbah ah yanyang g ttiiddak ak mmelelebiebihhi i bbakakuu m

muuttu u selselamama a 3 3 ((ttiiga) ga) bbuullan an bbererttuururutt--ttuururutt;; 6.

6.SSuurrat Peat Perrnyatnyataan aan akan akan mmeellakuakukan kan pengepengellololaan aan lliimmbah bah ccaiairr sesu

sesuai ai ketketenenttuuan an yanyang g bbererllakakuu..

D

Deemmiikikian an uuntntuuk k mmeenjnjadiadikan kan mmaklakluumm..

Pem

Pemohohon on iijjiinn

(

(2)

FO

FORRMMULIULIR R IIZIZIN N PEMPEMBUANBUANGGAN AN AIAIR R LLIIMMBAH BAH KKE E SUMSUMBER BER AIAIRR FO

FORRMMULIULIR R IIZIZIN N PEMPEMBUABUANGNGAN AN AIAIR R LILIMMBABA

b

baarruu ppeerrpapannjjaannggaann

DA

DATTA A PPEMEMOHOHONON Na

Namma a ususaaha ha ddaan/n/aattaau u kkeeggiiaattaann :: RS RS KHKH. . AbAbddururrrahmahmaan n SySyaammssururii J

Jeenniis s ususaahha a ddaann//aattaau u kkeeggiiaattaann :: RRuummaah h SSaakkiit t ((KKeesseehhaattaann)) Penanggun

Penanggung g jjawawab ab ususaha aha ddan/an/atatauau k

keeggiiaattaann

:

: drdr. . HH. . MMocochh. . RRososiididi

a.

a.GGeenerneral al mmanaganageerr b b.M.Maannaaggeer r lliinnggkkuunnggaann : : : : K

KHH. . AAbdubdul l HHakam akam MMuubarbarok,ok,LcLc. . MM..PdPd

A Allaammaat t UUssaahha a ddaann//aattaau u KKeeggiiaattaan n :: JJll. . RRaayya a DeDeaannddllees s KKMM--7744 a a..KKoodde e PPooss :: 6622226644 b b.K.Keeccaammaattaann :: PPaacciirraann c c.. KKaabbuuppaatteenn//KKoottaa :: LLaammoonnggaann d d..PPrroovviinnssii : J: Jaawwa a TTiimmuurr e e.. TTeellpp :: ((03032222) ) 666622663377 f f.. FFaaxx :: ((00332222) ) 666666662266 PERNYATAAN PERNYATAAN S

Sayaya a yang yang bbererttanda anda ttanangan gan ddi i bawbawah ah iinni i mmenyatenyatakan akan bahbahwwa a sesemmuua a ketketereranangganan t

tererttuulliis s sesebagaibagaimmanana a tterercantcantuum m di di atatas as adaladalah ah benarbenar. S. Sayaya a berbersesedidiaa b

beerrttaanngggguunng g jjaawwaab b aappaabbiilla a kkeetteerrananggaan n yyaanng g tteerrttuulliis s ttiiddaak k bbeennaarr..

La

Lammoongngan,an,

d

drr. . HH. . MochMoch. . RRosiosiddii D

(3)

I

I..JENIJENIS S UUSAHSAHA/KA/KEGEGIIATANATAN ((ppiilliihh ssaallaahh ssaattuu)) a

a))RUMRUMAH AH SASAKIKITT

I

III..DDOOKKUMUMEN EN PERPERIIZIZINANAN N DAN DAN PENPENGGELOELOLAAN LAAN LILINGNGKKUNUNGGANAN

N Noo.. NNaamma a IIzziinn NNoommoorr PPeemmbbeerri i IIzziinn TTaannggggaall B Bererllakakuu 1 1 IIzziin n UsUsaahha a ((SISIUPUP)) 0088//33552244//IIU/U/PP M MDDN/2N/2001155 Bupa Bupatti i LLaammoongngaann 002-2-0099--22001515 2.

2. IIzziin n MeMendindirriikankan B

Bangangununan an ((IIMMBB))

188/873/Kep/ 188/873/Kep/ 413 413..412412/200/20088 Bupa Bupatti i LLaammoongngaann 117-7-0033--22000808 3

3.. IIzziin n GaGanngggguuaan n ((HO)HO) 550033//33777711//KeKepp /413 /413..215215/201/20122 Bupa Bupatti i LLaammoongngaann 330-0-1111--22001212 4 4.. IIzziin n LLookkaassii 665500//778833//441133..44 12/2007 12/2007 Bupa Bupatti i LLaammoongngaann 228-8-1111--22000707 5.

5. IIzziin n llaiain n yyang ang berberkaikaittanan de

dengngan an pepengngeelloollaaaann l liimmbbah ah llaiainnnnyaya 188/3370/Kep 188/3370/Kep /413 /413..212212/201/20166 Bupa Bupatti i LLaammoongngaann 330-0-0099--22001616 6 6.. DoDokkuummeenn A AMMDDAALL//UUKKLL//UUPPLL 660 660/14/144/414/413.3.22 07/2010 07/2010 BL BLH H LLaammoonnggaann 1122--0044--22001100 I

IIIII.. IINFONFORRMMASI ASI PROPRODDUKUKSISI//KKAPASIAPASITASTAS

N

Noo.. JJeenniis s PPrroodduukk KKaappaassiittaas s TTeerrppaassaanngg KKaappaassiittaass P

Prrododuuksi ksi SSenyatenyatananya/ya/ B Buullanan J Juummllaahh SSaattuuaann JJuummllaahh SSaattuuaann 1 1.. RRaawwaat t IInnaapp 5533 BBeedd 115577 OOrraanngg 2 2.. RRaawwaattJJaallanan 771188 OOrraanngg 3 3.. IInnssttaallaassi i GGaawwaat t DDaarruurraatt 161644 OOrraanngg 4 4.. RRuuaannggBBeeddaahh 2266 OOrraanngg 5 5. R. Ruuaanng g BBeerrssaalliinn 2288 OOrraanngg 6.

6. PPeenunjnunjaang ng MMeedidikk (

(LaLaboborratatorioriuumm))

4 44422 xx//OOrraanngg 8 8.. JJuummllaah h KKaarryyaawwaann 110000 OOrraanngg T TOOTTAALL 11663355 OOrraanngg (

(LaLammppiirrkkan an uurraiaian an pprroses oses pprrododuukksisi))

H

Haanya nya untuntuk uk RumRumaah h SaSakikitt

No

No.. JJumumllaah h TTeemmpapat t TiTidurdur 1

(4)

I

IVV.. TETENAGA NAGA KERJKERJA A DAN WDAN WAKTU AKTU KEGIKEGIATATAN AN USUSAHAAHA

J Juummllaah h ggeelloommbbaanng g kkeerrjja a ((sshhiifftt) ) ppeerr h haarrii:: 33((ttiiggaa))sshhiifftt J Juummllaah h tteennaagga a kkeerrjja a 11000 0 ((SSeerraattuuss) ) oorraanngg J Juummllaah h JJaam m KKeerrjja a PPrroodduukkssii j jaamm//hhaarrii hhaarrii//bbuullaann bbuullaann//ttaahhuunn haharrii//ttaahhuunn 2 244 2244 1122 331122 V V..DDAATTA A AAIIR R BBAAKKUU a.

a.SuSummbeber r AiAir r BBakuaku

N Noo . . Na Namma a SSuummbbeerr KaKappaassiittaas s PPeennggaammbbiillaann KKeetteerraannggaann 1 1.. AAiir r SSuumumur r BBoorr 99338 8 mm33 b b.P.Peenngggguunnaaaan n AAiirr V VII.. DDAATTA A AAIIR R LLIIMMBBAAHH a.

a.LaLammpipirrkan kan gagammbarbar((llaayyooutut)) susummber ber aiair r lliimmbahbah b

b.G.Gaammbbaarrkkaan n nenerraacca a aaiirr c

c.. SuSummbeber r AiAir r LiLimmbahbah F

Faassiilliittaass PePenngggguunnaaaan n aaiirr (

(mm33/bu/bullanan)) Pros

Proses es PPrrododuuksiksi

a.

a. RRawawat at IInnapap

900 m

900 m33 / / bbuullanan

-- KKamamar ar MMandandi i PasPasiieen/ n/ ppeenngungunjjuunngg

-- KKamamar ar MMandi andi KKararyyaawwanan

-- PPenencucuciciaan n alalatat--alalat at mmedediiss

b.

b. RRawawat at JalJalanan

-- KKamamar ar MMandandi i PasPasiieen/ n/ ppeenngungunjjuunngg

-- W Waassttaaffel el RRuuaannggaann

c.

c. IInnssttalalasi asi GGawawat at DarDarururat at ((BBedahedah, , HHCCUU,, V

VKK))

-- PPenencucuciciaan n alalatat--alalat at mmedediiss

-- W Waassttaaffel el RRuuaannggaann

d.

d. IInnssttaallaassiiGGiizzii

-- PenPencucucician an perperalalatatan an dadappuurr

-- PrProossees s pepemmbeberrssiihahan n ssaammpapaii penyaj

penyajiian an mmakanakananan

e.

e. LoandryLoandry

-- PenPencucucician an lliinnen en RRSS

f.

f. KKeberebersisihhan an LiLinngkugkunngangan

-- MMememberbersisihhkan kan LantLantai ai & & SSararanana a LaiLainn

g.

g. A Addmmiinniissttrraassi i & & MMaannaajjeemmeen n RRSS

-- PePengngggunaan unaan KKamamar ar mmandiandi T

(5)

S

Suumbmbeer r aaiir r lliimmbbaahh VVoolluumeme ( (mm33_/_/h_hari_ari₎₎ K KaarraakktteerriissttiikkAAiirr Li Limmbahbah K

(6)

Pros

Proses es PrPrododuuksiksi a.

a.RRaawwat at IInapnap

3

30 0 mm33/hari/hari

Ph, BOD

Ph, BOD55, COD, NH, COD, NH3 3-- N, PO

N, PO44, Suhu, dll, Suhu, dll

-- KaKammaar r MMaandndi i PPaassiieen/n/ pengun

pengunjjuunngg

-- KKaammaar r MMaannddii K

Kararyyawawanan -- PePencncucuciian an alalatat--alalatat m meedidiss b b.R.Raawwaat t JJaallaann Ph, BOD

-- KaKammaar r MMaandndi i PPaassiieen/n/ pengun

pengunjjuunngg

Kararyyawawanan

-- WWasasttafafeel l RRuanguanganan c.

c.IInnststalalasi asi GGawawat at DDaruratarurat (

(BBeedahdah, , HHCCUU, , VVKK)) Ph, BODPh, BOD55, COD, NH, COD, NH3 3-- N, PO

-- PePencncucuciian an alalatat--alalatat m

meedidiss

-- WWasasttafafeel l RRuanguanganan d

d..IInnststalalasi asi GGiizizi

Ph, BOD

N, PO44, Suhu, dll, Suhu, dll -- PePencncucuciian an peperralalatatanan dapur dapur -- PrProossees s pepembemberrssiihahann s saammpapai i pepenynyaajjiiaann m

maakakananann

Kararyyawawanan e

e..LoLoandrandryy Ph, BODPh, BOD55, COD, NH, COD, NH3 3-- N, PO

-- PePencucncuciian an lliinen nen RRSS f

f.. KKeeberberssiihan han LiLinngkungkungganan Ph, BODPh, BOD55, COD, NH, COD, NH3 3-- N, PO

-- MMeemmbeberrssiihkahkan n LLaantntaaii &

& SSararanana a LaiLainn g

g..AAddmmiinniissttrraassi i && M

Maanajnajeemmeen n RSRS

Ph, BOD

N, PO44, Suhu, dll, Suhu, dll -- PPeenngggguunnaaaan n KaKammaarr m maandndii T TOOTTAALL 3300mm33/hari/hari h

h..KKarakarakttereriiststiik k eﬂeﬂuuen en AAiir r LLiimmbbah ah ((3 3 bbuullan an ttererakakhhiirr))

N

(7)

. . MMuuttuu AAgguusst t 22001166 SSeeppt t 22001166 OOkkt t 22001166 1 1 PPH H LLaabb 66--99 77,,1144 77,,9900 77,,4444 2 2 SSuuhhu u LLaabb 3300 2222,,44 2277,,33 2277,,55 3 3 CCOODD 8800 2288,,8585 6666,,33 1144,,44 4 4 BBOOD D 3300 1111,,7171 2266,,44 55,,2277 5 5 TTSSSS 3300 -- 8,8,4400 33,,0000 6 6 NNHH33--N N BBeebbaass 00,,11 0,0,003322 <<00,,010177 00,,00551177 7 7 POPO44 ((OOrrtthhoo)) 22 00,,001199 11,,8866 11,,3333 i

i.. SSiissttem em PengolPengolahahan an AAiir r LiLimmbahbah 1

1..UUnniit t ttekeknnolologi ogi IIPAPAL L ((ddetetaiail l setsetiiap ap ppenengolgolahahaann)) 2

2..Lay Lay outout uunniit t IIPAPAL L dan dan ttiittiik k ppemembbuuanangangan 3.

3.CCarara a ppengolengolahahan an llumumpupur r ((jjiika ka adada)a)

j

j.. JJeellaasskkaan n ssiisstteem m ppeembmbuuaannggaan n aaiir r lliimmbbaahh, , aappaakkaah h beberrssiiffaat t iinntteerrmmiitteen n aattaauu m

muusisimmanan, , dendengan gan mmenengigisi si ttababel el beriberikkuutt::

N

Namama a SalSaluurranan Pe Pemmbuangbuanganan Sum Sumbeberr Li Limmbahbah F Frreekkuueennssii AAlliirraann H Hariari// m miinggunggu B Buullan/an/ tahun tahun D Deebbiitt TToottaal l vvoolluumeme rata-rata rata-rata b buullaannaann M Maaksks.. h

hariarianan b buullaannaann M Maaksks.. h hariarianan I IPPAL AL MMBBBBRR 1.

1.RRaawwat at IInapnap 2.

2.RRawawat at JalJalanan 3

3..IInnststalalasi asi GGawawatat D

Dararuurratat 4

4..IInnststalalasi asi GGiizizi 5.

5.LoLoandrandryy 6.

6.KKebeeberrssiihhanan Li

Linngkugkunngangan 7.

7.AAdmdmiinniissttrrasi asi && M Manaanajjeemmeen n RRSS 710 m 710 m33 ₂₂₅₅_m_m33 ₁₀₂₀₁₀₂₀_m_m33 ₃₃₄₄_m_m33 V VIIII.. TTIITTIIK K PPEEMMBBUUAANNGGAANN N Noo..TTiittiikk Pe Pemmbuangbuanganan L Liinnttaanngg BBuujjurur JJaarraak k ddaarrii pe

pemmukiukimmaan/n/ f fasuasum m atatauau l laaiinnnnyyaa De Derraajjaatt MMeenniitt SSuummbbeerr A Aiirr Pener Peneriimmaa D Deerraajjaatt MMeeninitt DDeettiikk V VIIIIII.. LLOOKKAASSI I SSUUMMBBEER R AAIIR R PEPENNEERRIIMMAA N Noo . . P

Peerrununttukukaan n LaLautut JJaarraak k ddaarri i TTiittiik k PPeemmbbuauangngaann A

Aiir r LLiimbmbaah h ((mm))

K

Ketetereranangangan

1.

1. KKaawwaassaan n suaksuaka a aallamam 2.

(8)

3.

3. TTaammaan n nanassiioonanall 4.

4. TTamaman an wwiissatata a alalamam 5.

5. KKaawwasasan an budibudidaydaya a peperriikanankanan 6

6.. KaKawawassaan n ppeemmiillaahhaan n ddaann pem

pembibiakanakan((spaspawwiing ng and and nunurrsersery)y) 7

7.. PPeemmuukkiimmaan n ppeennddududuuk k yyaanngg m

menggunenggunakan akan aiair r dardari i sumsumber ber aiairr pener

peneriimma a uunnttuuk k keperkeperlluuan an mmanandidi,, m

miinumnum

Lam