DIAGRAM ALIR PELAYANAN KIA & KB
PASIEN DIRUJUK KE RS PULANG
PASIEN DIRUJUK KE
ASSESMENT PEMERIKSAAN TINDAKAN
5a. Persiapan
Rujukan: •Pembuatan Surat Persetujuan Rujukan •Pengisian Format Resume Klinis Pasien 1a. Pengkajian •Identifikasi Ulang •Anamnesa / Alo 2a. Pemeriksaan Fisik 3a. Persiapan : •Persiapan pasien •Persiapan alat •persiapan 4a. Penulisan Format Rujukan 1b. Pengukuran: •TB,BB •Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi 2b. Penegakkan Diagnosa 3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien 4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan 5b. Pelaksanaan Rujukan: •Mengantar/mendam pingi pasien ke RS Rujukan •Pengisian Lembar 5c. Pencatatan/ Pendokumentasian 4c. Menerima Umpan Balik Rujukan 1c. Pencatatan Hasil Assesment 3c. Pemantauan Pasca Tindakan 2c. Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Diagnosa
FMEA PELAYANAN KIA/ KB dan PONED
Disusun oleh : Tim Mutu Layanan Klinis UPTD Puskesmas Salagedang Tanggal 18 Maret 2017
N O
ITEM SUB PROSES POTENSIAL
FAILURE POTENSIAL EFFECT SEVERIT Y RATE OCCURANC E RATE DETECTIO N RATE RP N ACTION
I Assesment 1a. Pengkajian •Identifikasi Ulang Tidak dilakukannya identifikasi ulang Kesalahan dalam memasukan catatan hasil pemeriksaan (hasil pemeriksaan dicatat di RM pasien lain)
4 8 1 32 - Sosialisasi kembali kepada
semua petugas KIA tentang pentingnya Identifikasi ulang pada setiap pasien yang akan dilayani.
•Anamnesa / Alo Anamnesa
Anamnesa tidak dilakukan dengan benar dan efektif
Hasil anamnesa tidak sesuai/ tidak nyambung dengan keluhan pasien.
2 6 2 24 - Refresing untuk semua petugas KIA tentang Anamnesa yg benar dan efektif.
Pengukuran 1b. Pengukuran: •TB,BB Alat yang digunakan rusak Hasil pengukuran salah
2 3 1 6 - Mengecek fungsi alat secara
rutin atau bila dicurigai rusak memperbaikinya
- Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki •Tekanan Darah,
Nadi, Suhu, Respirasi
•Alat yang digunakan rusak
Hasil pengukuran
5 3 2 30 - Mengecek fungsi alat secara
•Skill petugas yang kurang •Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP
salah dan memperbaikinya
- Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki - Refresing cara pengukuran Vital
Sign yang benar sesuai SOP 1c. Pencatatan hasil pengkajian Hasil pengkajian tidak dicatat/ ditulis dengan lengkap
Tidak ada bukti hasil
pengkajian
2 9 2 36 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mencatat semua hasil kajian ke Rekam Medik
II Pemeriksaa n
2a. Pemeriksaan Fisik Tidak dilakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan pasien Kesalahan dalam penegakan diagnosa
5 3 2 30 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya dilakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan pada semua pasien 2b. Penegakkan Diagnosa Kesalahan dalam penegakan diagnosa Kesalahan dalam pemberian therapi / tindakan
7 2 4 56 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang cara menegakan diagnosa yang tepat
2c. Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Diagnosa Hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa tidak dicatat / ditulis dengan lengkap
Tidak ada bukti hasil
pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa.
2 7 2 28 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mencatat semua hasil pemeriksaan fisik dan mencatat diagnosa yang ditegakan ke dalam Rekam Medik
III Tindakan 3a. Persiapan : •Persiapan pasien
Tidak dilakukan informed consent
Tidak ada bukti persetujuan tindakan
2 3 2 12 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat informed consent sebelum melakukan tindakan •Persiapan alat dan
obat
Persiapan alat dan obat tidak lengkap
Tindakan tidak sesuai SOP
2 3 2 12- Refresing tentang pentingnya
sebelum tindakan dilaksanakan pada semua petugas KIA - Pengajuan pengadaan alat bila
alat yang dibutuhkan rusak - Melengkapi dengan segera bila
ada obat atau BHP yang habis •persiapan tempat •Tempat tidak
sesuai dengan kebutuhan pasien (Tempat tidur kurang lebar). •Tidak dilakukan persiapan tempat (Lantai licin, kotor dan ruangan tidak ditata dengan rapi). •Menimbulkan pasien jatuh/ cedera •Pasien, petugas dan keluarga merasa tidak aman dan tidak nyaman
4 3 2 24- Refresing untuk petugas KIA
tentang pentingnya persiapan tempat yang bersih, aman dan nyaman sebelum tindakan dilaksanakan pada semua pasien
- Pengajuan pengadaan alat yang sesuai dengan kebutuhan pasien 3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien dan sesuai SOP Tindakan yang dilakukan tidak sesuai SOP Bisa menimbulkan efek samping
2 3 2 12- Refresing untuk petugas KIA
tentang pentingnya
melaksanakan tindakan sesuai SOP pada semua pasien untuk menghindari hal –hal yang tidak diinginkan. -3c. Pemantauan Pasca Tindakan Tidak dilakukan pemantauan pasca tindakan •Efek samping yang terjadi tidak bisa cepat ditemukan/ diketahui •Terjadi komplikasi
7 3 2 42- Refresing untuk petugas KIA
tentang pentingnya
melaksanakan pemantauan pasca tindakan agar bisa cepat mendeteksi terjadinya efek samping, untuk menghindari hal – hal yang tidak diinginkan dan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
IV PASIEN DIRUJUK
KE UNIT LAIN
4a. Penulisan Format Rujukan
Tidak dibuat surat rujukan internal
Tidak ada bukti rujukan internal
2 2 2 8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat surat rujukan intern sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit
4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan Pasien yang dirujuk tidak diantar/ didampingi •Pasien tidak sampai/ tidak datang ke Poli Tujuan •Pasien tidak mendapat tindakan / pelayanan yang tepat
3 2 2 12 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mendampingi pasien yang dirujuk ke unit lain untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan untuk menjamin hak pasien guna mendapat layanan terpadu 4c. Menerima Umpan Balik Rujukan Pasien tidak dikembalikan ke unit asal •Tidak ada catatan hasil rujukan sehingga pasien tidak mendapat rencana tindak lanjut yang tepat
5 2 2 20 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya mendapat umpan balik surat rujukan intern sebagai bukti sah dan semua pasien dikembalikan ke unit asal untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit dan untuk membuat rencana tindak lanjut. V PASIEN DIRUJUK KE RS 5a. Persiapan Rujukan: •Pembuatan Surat Persetujuan Rujukan
Tidak dibuat surat persetujuan rujukan
Tidak ada bukti persetujuan rujukan
2 2 2 8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat surat rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit
•Pengisian Format Resume Klinis Pasien
Format Resume Klinis tidak diisi/ tidak dibuat
Tidak ada bukti resume klinis
2 2 2 8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat Format Resume Klinis sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit
5b. Pelaksanaan Rujukan: •Mengantar/mendam pingi pasien ke RS Rujukan Pasien yang dirujuk tidak didampingi / tidak diantar Pasien tidak datang ke RS Rujukan
2 2 2 8 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya megantar / mendampingi semua pasien yang dirujuk untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan untuk memastikan bahwa pasien mendapat pelayanan sesuai tujuan rujukan •Pengisian Lembar
Monitoring Pasien
Lembar
monitoting pasien tidak diisi/ tidak dibuat
Tidak ada bukti lembar
monitorin pasien
2 6 2 24 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya membuat / mengisi lembar monitoring pasien untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan, sebagai alat / bukti serah terima pasien ke RS Rujukan dan sebagai data untuk audit. 5c. Pencatatan/ Pendokumentasian Proses Rujukan tidak dilakukan pencatatan/ pendokumentasia n Tidak ada dokumentasi proses rujukan
2 5 2 20 - Sosialisasi pada semua petugas KIA tentang pentingnya pendokumentasian proses rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit.
VI PULANG -
-ROOT CAUSE ANALYSIS
1. KASUS KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC ) NO.1
PERALATAN ( - ) MANUSIA : - SKILL DAN PENGETAHUAN PETUGAS YANG KURANG
KESALAHAN DALAM PEMBERIAN TINDAKAN
LINGKUNGAN : SELAIN PETUGAS YANG PIKET PROSES : -TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (PEM. LABORATORIUM) DILARANG MASUK
FAILURE MODE Unit KIA/KB/PONED
Sub Proses
Fotensial Failure
Fotensial Effect
Analysis
Management Resiko
2b. Peegakan Diagnosa Kesalahan dalam penegakan diagnosa
Pasen menerima tindakan yang salah / tidak tepat
- Skill dan pengetahuan petugas yang kurang
- Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan
- Petugas kesehatan harus mempunyai skill dan pengetahuan yang kompeten dalam menegakan diagnosa - Refresing tentang cara
penegakan diagnosa yang tepat kepada semua petugas KIA . - Petugas harus teliti
laboratorim)
- Selain petugas yang piket dilarang masuk sehingga pasien tidak bisa diobservasi lagi oleh petugas yang berbeda
dilakukan pemerksaan penunjang atau tidak - Harus ada cross cek dari
petugas lain untuk membandingkan hasil pemeriksaan
-
