DIAGRAM ALIR PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
FMEA PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TINDAKAN 3a. Persiapan : •Persiapan pasien •Persiapan alat •persiapan tempat 3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai Kebutuhan Pasien 3c. Pemantauan Pasca Tindakan PEMERIKSAAN ASSESMENT 2a. Pemeriksaan Fisik 1a. Pengkajian •Identifikasi Ulang •Anamnesa / Alo PASIEN DIRUJUK KE UNIT LAIN MENGAMBIL OBAT 2b. Penegakkan Diagnosa PULANG 4a. Penulisan FormatRujukan 1b. Pengukuran: •TB,BB •Tekanan 2c. Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Diagnosa 4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan 4c. Menerima Umpan Balik Rujukan 1c. Pencatatan Hasil
Assesment PASIEN DIRUJUK KE RS RS TujuanRujukan
5a. Persiapan
Rujukan: •Pembuatan Surat Persetujuan Rujukan •Pengisian Format Resume Klinis Pasien 5c. Pencatatan/ Pendokumentasian
N
O
ITEM
SUB PROSES
POTENSIAL
FAILURE
POTENSIAL
EFFECT
SEVERIT
Y
RATE
OCCURANC
E RATE
DETECTIO
N
RATE
RP
N
ACTION
I Assesment I a Pengkajian •Identifikasi Ulang Tidak dilakukannya identifikasi ulang Kesalahan dalam memasukan catatan hasil pemeriksaan (hasil pemeriksaan dicatat di RM pasien lain)7 3 2 42 Sosialisasi kembali kepada Petugas BP Gigi tentang pentingnya Identifikasi ulang pada setiap pasien yang akan dilayani.
•Anamnesa / Alo Anamnesa Anamnesa tidak dilakukan dengan benar dan efektif
Hasil anamnesa tidak sesuai/ tidak nyambung dengan keluhan pasien.
5 3 2 30 Refresing untuk petugas BP Gigi tentang Anamnesa yg benar dan efektif.
Pengukuran I b Pengukuran: •TB,BB
Alat yang digunakan rusak
Hasil pengukuran salah
2 3 1 6 Mengecek fungsi alat secara rutin atau bila dicurigai rusak memperbaikinya
Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki •Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi•Alat yang digunakan
rusak
•Skill petugas yang kurang •Pengukuran tidak dilaksanakan sesuai SOP Hasil pengukuran salah
7 2 2 28 Mengecek fungsi alat secara rutin atau bila dicurigai rusak dan memperbaikinya
Pengajuan pengadaan alat bila alat tidak bisa diperbaiki
Refresing cara pengukuran Vital Sign yang benar sesuai SOP
I c Pencatatan hasil pengkajian Hasil pengkajian tidak dicatat/ ditulis dengan lengkap
Tidak ada bukti hasil pengkajian
5 2 2 20 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya mencatat semua hasil kajian ke Rekam Medik
II Pemeriksaan 2 a Pemeriksaan Fisik Tidak dilakukan pemeriksaan fisik
Kesalahan dalam penegakan diagnosa
3 3 3 27 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya
N
O
ITEM
SUB PROSES
POTENSIAL
FAILURE
POTENSIAL
EFFECT
SEVERIT
Y
RATE
OCCURANC
E RATE
DETECTIO
N
RATE
RP
N
ACTION
sesuai keluhan pasien dilakukan pemeriksaan fisik
sesuai kebutuhan pada semua pasien
2 b Penegakkan Diagnosa Kesalahan dalam penegakan diagnosa
Kesalahan dalam pemberian therapi / tindakan
7 2 2 28 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang cara menegakan diagnosa yang tepat
2 c Pencatatan Hasil Pemeriksaan & Diagnosa
Hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa tidak dicatat / ditulis dengan lengkap
Tidak ada bukti hasil pemeriksaan fisik dan hasil penegakan diagnosa.
4 3 2 24 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya mencatat semua hasil pemeriksaan fisik dan mencatat diagnosa yang ditegakan ke dalam Rekam Medik
III Tindakan 3 a Persiapan : •Persiapan pasien
Tidak dilakukan informed consent
Tidak ada bukti persetujuan tindakan
3 3 3 27 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya membuat informed consent sebelum melakukan tindakan •Persiapan alat dan obat Persiapan alat dan
obat tidak lengkap
Tindakan tidak sesuai SOP
7 2 2 28 Refresing tentang
pentingnya persiapan alat yg lengkap sebelum tindakan dilaksanakan pada petugas BP Gigi
Pengajuan pengadaan alat bila alat yang dibutuhkan rusak
Melengkapi dengan segera bila ada obat atau BHP yang habis
•persiapan tempat •Tidak dilakukan persiapan tempat (Lantai licin, kotor dan ruangan tidak ditata dengan rapi).
•Pasien, petugas dan keluarga merasa tidak aman dan tidak nyaman
2 4 2 16 Refresing untuk petugas BP Gigi tentang pentingnya persiapan tempat yang bersih, aman dan nyaman sebelum tindakan dilaksanakan pada
RATE
RATE
semua pasien 3b. Pelaksanaan Tindakan Sesuai
Kebutuhan Pasien dan sesuai SOP
Tindakan yang dilakukan tidak sesuai SOP
Bisa menimbulkan efek samping
4 2 1 8 Refresing untuk petugas BP Gigi tentang pentingnya melaksanakan tindakan sesuai SOP pada semua pasien untuk menghindari hal –hal yang tidak diinginkan. 3c. Pemantauan Pasca Tindakan Tidak dilakukan
pemantauan pasca tindakan
•Efek samping yang terjadi tidak bisa cepat ditemukan/ diketahui
•Terjadi komplikasi
7 2 3 42 Refresing untuk petugas BP Gigi tentang pentingnya melaksanakan pemantauan pasca tindakan agar bisa cepat mendeteksi terjadinya efek samping, untuk menghindari hal – hal yang tidak diinginkan dan untuk mencegah terjadinya komplikasi.
IV Pasien dirujuk ke unit lain
4a. Penulisan Format Rujukan Tidak dibuat surat rujukan internal
Tidak ada bukti rujukan internal
1 1 1 1 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya membuat surat rujukan intern sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit
4b. Mengantar Pasien ke Unit Rujukan Pasien yang dirujuk tidak diantar/ didampingi
•Pasien tidak sampai/ tidak datang ke Poli Tujuan •Pasien tidak mendapat tindakan / pelayanan yang tepat
3 2 2 12 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya mendampingi pasien yang dirujuk ke unit lain untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan untuk menjamin hak pasien guna mendapat layanan terpadu
N
O
ITEM
SUB PROSES
POTENSIAL
FAILURE
POTENSIAL
EFFECT
SEVERIT
Y
RATE
OCCURANC
E RATE
DETECTIO
N
RATE
RP
N
ACTION
4c. Menerima Umpan Balik Rujukan Pasien tidak
dikembalikan ke unit asal
•Tidak ada catatan hasil rujukan sehingga pasien tidak mendapat rencana tindak lanjut yang tepat
5 2 2 20 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya mendapat umpan balik surat rujukan intern sebagai bukti sah dan semua pasien dikembalikan ke unit asal untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit dan untuk membuat rencana tindak lanjut.
V Pasien dirujuk ke RS
5 a Persiapan Rujukan:
•Pembuatan Surat Persetujuan Rujukan
Tidak dibuat surat persetujuan rujukan
Tidak ada bukti persetujuan rujukan
2 2 2 8 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya membuat surat rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit
•Pengisian Format Resume Klinis Pasien
Format Resume Klinis tidak diisi/ tidak dibuat
Tidak ada bukti resume klinis
2 2 2 8 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya membuat Format Resume Klinis sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit 5 b Pencatatan/ Pendokumentasian Proses Rujukan tidak
dilakukan pencatatan/ pendokumentasian
Tidak ada
dokumentasi proses rujukan
2 5 2 20 Sosialisasi pada petugas BP Gigi tentang pentingnya pendokumentasian proses rujukan sebagai bukti sah untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan atau sebagai data untuk audit.
RATE
RATE
VI Mengambilobat VII Pulang
