Visitor Request Form
Date and Time of Proposed Visit: Duration of visit:
Person Making the Visit Request:
Name of Delegation / Visiting Group:
Overview of the Institution / Organisation:
Purpose of Visit:
Person(s) You Would Like To Meet:
Specific Areas / Topics of Interest for Discussion:
Page 1 of 4
on within ou
Please completethis Form at least 21 days prior to the date of your proposed visit including as much detail as possible so that we can direct your enquiry to the most appropriate person within our team.Please submit completed form to wr4@unimed.ac.id/ Fax: +6261-6613319
Title First Name Last Name
Position
Organisation
Organisation Website Email
Do you have any previous association with the Universitas Negeri Medan?
Leader of Delegation / Visiting Group:
Contact person at the Universitas Negeri Medan, if any:
Names of Delegation / Visitors:
Thank you for completing the Visitor Request Form.
Any questions, please email wr4@unimed.ac.id
Page 2 of 4
Title First Name Last Name Position
Title First Name Last Name Position
Tanggal dan Waktu Kunjungan: Lama kunjungan:
Nama Perwakilan Pengunjung:
Nama Delegasi yang Berkunjung:
Sekilas Tentang Institusi/ Organisation:
Maksud Kunjungan:
Yang akan Ditemui:
Topik yang Akan Dibicarakan
Page 3 of 4 Lengkapi form ini paling lambat 21 hari sebelum tanggal kunjungan anda
sehingga kami dapat menghubungkan anda dengan orang yang tepat di universitas kami.
Form yang telah diisi lengkap dapat dikirimkan ke e-mail wr4@unimed.ac.id/ Fax: +6261-6613319
Nama Awal Nama Akhir
Jabatan
Nama Institusi
Website Institusi
Telepon/ Telepon Seluler
Apakah anda pernah berkunjung atau dikunjungi oleh pihak Unimed sebelumnya? Dalam rangka? (Jika Ada)
Pimpinan Delegasi
Kontak Person di Universitas Negeri Medan (Jika Ada)
Daftar Nama Peserta Kunjungan
Terima kasih atas kesediaan anda mengisi form rencana kunjungan ini
Untuk pertanyaan silahkan hubungi wr4@unimed.ac.id
Page 4 of 4
Gelar Nama Awal Nama Akhir Jabatan
Gelar Nama Awal Nama Akhir Jabatan
