Lampiran 1
KUESIONER DATA KARAKTERISTIK INFORMAN
Perilaku Seksual Pria dengan Wanita Pekerja Seks Komersial (PSK) terhadap Pencegahan Penyakit Menular Seksual (PMS) di Warung
Bubur Dusun VI Gaya Baru Kecamatan Tebing Tinggi Tahun 2015
Petunjuk Pengisian:
Di bawah ini adalah data karakteristik, pengetahuan, persepsi dan praktek (tindakan) informan terhadap pencegahan penyakit menular seksual (PMS) yang dibutuhkan sebagai data penelitian ini. Isilah atau berilah tanda checklist (√) pada titik dan kolom yang disediakan sesuai keadaan dan pengetahuan Anda.
A. Data Karakteristik Informan:
No. Informan : ……(diisi oleh peneliti)
Umur : …… tahun
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Menengah Pertama (SMP) Sekolah Menengah Atas (SMA) Sarjana (S1, S2)
Pendapatan/Penghasilan : Rp. ………
B. Pengetahuan tentang Penyakit Menular Seksual (PMS)
1. Apa yang Anda ketahui tentang pengertian penyakit menular seksual? Jelaskan
2. Apa yang Anda ketahui penyebab dari penyakit menular seksual? 3. Apa saja jenis-jenis penyakit menular seksual yang Anda ketahui?
4. Apa yang Anda tentang HIV/AIDS?
5. Apa yang Anda ketahui tentang penyebab dan cara penularan HIV/AIDS? 6. Apa yang Anda ketahui tentang cara atau upaya pencegahan penyakit menular
seksual termasuk HIV/AIDS?
C. Persepsi Informan terhadap pencegahan PMS:
1. Kemampuan diri
Menurut persepsi Anda, apa saja kemampuan yang ada pada diri Anda yang bisa dimanfaatkan untuk pencegahan penyakit menular seksual?
2. Faktor pendorong untuk bertindak
Menurut persepsi Anda, apa saja faktor yang dapat mendorong untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
3. Kerentanan yang dirasakan
Menurut persepsi Anda, bagaimana seharusnya tindakan individu dalam melakukan tindakan pencegahan terhadap penyakit menular seksual?
4. Keseriusan
Menurut persepsi Anda, pada tingkat keseriusan penyakit menular seksual yang bagaimana yang bisa mendorong individu melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
5. Manfaat yang dirasakan
Menurut persepsi Anda, apa seharusnya manfaat yang dirasakan dari tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
6. Penghalang yang dirasakan
D. Norma
1. Teman sebaya
Menurut Anda, apa saja norma-norma subjektif yang berasal dari teman sebaya yang bisa meyakinkan Anda melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
2. Pendidikan
Menurut Anda, apa pendidikan yang dimiliki bisa mendorong Anda lebih yakin untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
3. Media Informasi
Menurut Anda, apa saja media informasi yang bisa meyakinkan Anda melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
E. Niat
Apakah Anda mempunyai niat untuk melakukan tindakan pencegahan penyakit menular seksual?
F. Praktek
