PENDAHULUAN
Gangguan vena menahun atau Chronic Venous Insuffi ciency (CVI) adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke jantung yang bersifat menahun.1 CVI merupakan kondisi mengenai sistem vena ekstremitas bawah yang dapat menyebabkan berbagai patologi, meliputi nyeri, bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi.2 CVI terjadi jika katup vena tidak berfungsi dengan baik, dan terjadi gangguan sirkulasi darah pada vena tungkai. CVI sering dikaitkan dengan varises, yaitu kondisi vena tampak membesar, berliku-liku, dan kebiruan di bawah permukaan kulit.
ABSTRAK
Gangguan vena menahun atau Chronic Venous Insuffi ciency (CVI) adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke jantung yang bersifat menahun, dan sering dikaitkan dengan varises. Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi dewasa. CVI dapat menyebabkan nyeri, bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi pada ekstremitas bawah. Penatalaksanaan CVI meliputi pengobatan konservatif dan intervensi aktif.
Kata kunci: Gangguan vena menahun, varises
ABSTRACT
Chronic venous insuffi ciency (CVI) is a chronic disorder of backfl ow of blood from legs to the heart, and it is commonly associated with varicose veins. The prevalence of varicose vein is estimated between 5-30% of the adult population. CVI can cause pain, swelling, skin changes, and ulceration of the lower extremities. Management of CVI includes conservative treatment and active intervention. Ronald Winardi
Kartika. Chronic Venous Insuffi ciency
Keywords: Chronic venous insuffi ciency, varicose veins
Gangguan Vena Menahun
Ronald Winardi Kartika
Bagian Bedah Jantung Paru dan Pembuluh Darah, RS Husada, Jakarta, Indonesia
Alamat korespondensi email: ronaldkartika@gmail.com
Istilah ini umumnya mengacu pada pem-buluh darah di tungkai, meskipun varises dapat juga terjadi di tempat lain.3,4
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi dewasa, lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pria (3:1), meski-pun studi saat ini menunjukkan prevalensi lebih besar pada pria.2 The San Valentino
Screening Project menemukan bahwa di antara 30.000 subjek yang dinilai secara klinis dan ultrasonografi duplex, prevalensi varises sebesar 7% dan CVI simptomatik 0,86%. Dari Framingham Heart Study diperkirakan bahwa insiden tahunan varises pada perempuan 2,6% dan pada pria 1,9%.2
Varises mempunyai dampak bermakna bagi perawatan kesehatan, setiap tahun jutaan orang berobat ke dokter karena masalah kosmetik. Konsekuensi masalah kosmetik pada varises dapat mempengaruhi kualitas hidup dan dikaitkan dengan manifestasi lain yang lebih serius, seperti ulkus vena yang prevalensinya diperkirakan sekitar 0,3%, meskipun ulkus aktif atau yang telah sembuh ditemukan pada sekitar 1% populasi dewasa.
Di AS, diperkirakan 2,5 juta orang menderita CVI dan 20%-nya berkembang menjadi ulkus vena.2
Prognosis ulkus vena secara keseluruhan buruk, sering terlambat dalam hal penyem-buhan dan terjadi kekampenyem-buhan ulkus. Lebih dari 50% ulkus vena memerlukan terapi hingga lebih dari 1 tahun. Ketidakmampuan terkait ulkus vena dapat menyebabkan hilangnya jam kerja produktif, diperkirakan 2 juta hari kerja/tahun.2
STADIUM
CVI mempunyai beberapa stadium menurut klasifi kasi CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology) dengan penanganan yang ber-beda-beda. Adapun stadium CVI secara klinis menurut klasifi kasi CEAP adalah:2
• C0 : tidak ada tanda-tanda penyakit vena yang terlihat atau teraba
• C1 : telangiektasia atau vena retikuler • C2 : varises (dibedakan dari vena reti-kuler dengan diameter > 3 mm)
• C3 : edema
• C4 : perubahan pada kulit sekunder ter-hadap penyakit vena kronik
- C4a : pigmentasi atau eksim
- C4b : lipodermatosklerosis atau atrophie blanche
• C5 : ulkus vena sembuh • C6 : ulkus vena aktif FAKTOR RISIKO
Faktor risiko terkait CVI meliputi usia (di atas 30 tahun), jenis kelamin, riwayat varises dalam keluarga, obesitas, kehamilan, menopause, fl ebitis, dan riwayat cedera tungkai. Terdapat juga faktor lingkungan atau perilaku terkait dengan CVI, seperti berdiri dan duduk ter-lalu lama.2,3 Gangguan vena menahun tidak mungkin disebabkan karena menyilangkan tungkai atau pergelangan kaki, meskipun hal ini dapat memperburuk kondisi varises yang telah ada.4
PATOFISIOLOGI
Vena mempunyai daun katup untuk men-cegah darah mengalir mundur (retrograde atau refl uks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan darah ke jantung (mekanisme pompa otot betis) melawan efek gravitasi. Jika pembuluh darah menjadi varises, katup vena tidak berfungsi lagi (inkompetensi katup).2,5
Patologi vena terjadi jika tekanan vena meningkat dan kembalinya darah terganggu melalui beberapa mekanisme. Hal ini dapat
Kegagalan katup vena yang berlokasi di saphenofemoral junction dan sapheno-popliteal junction, menyebabkan tekanan tinggi pada vena superfi sial, sehingga terjadi dilatasi vena dan varises yang menyebar dari proximal junction ke ekstremitas bawah. Inkompetensi katup perforator juga dapat menyebabkan darah mengalir dari vena dalam balik ke belakang ke sistem superfi sial dan bersama transmisi tekanan tinggi yang ditimbulkan oleh pompa otot betis, menyebabkan dilatasi vena berlebihan dan kegagalan sekunder katup vena superfi sial.2 Obstruksi aliran vena tampaknya mempunyai peranan bermakna dalam patogenesis CVI. Pompa otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal menjadi tidak efektif, seperti yang sering terjadi pada refl uks atau obstruksi berat. Disfungsi pompa otot tampaknya merupakan mekanisme utama terjadinya inkompetensi vena superfi sial dan komplikasinya, seperti ulkus vena.2
Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat ditransmisikan ke dalam mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya mikroangiopati vena, meliputi pemanjangan, dilatasi, dan berkelak-keloknya kapiler, penebalan membran basalis dengan peningkatan serat kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran ruang interendotel, serta peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan “halo”. Kelainan kapiler dengan peningkatan permeabilitas dan tekanan vena yang tinggi menyebabkan akumulasi cairan, makromolekul, dan ekstravasasi sel darah merah ke ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi dan destruksi mikrolimfatik juga dapat mengganggu drainase dari ekstremitas, dan disfungsi saraf lokal dapat
menyebabkan perubahan mekanisme
regulasi.2
Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan telangiektasia (spider veins) yang juga melibatkan insufi siensi katup, dari ukuran dan lokasi pembuluh darah yang terkena.6
TANDA DAN GEJALA
Varises paling umum mengenai vena superfi sial tungkai, yang muncul pada tekanan tinggi saat berdiri. Tanda dan gejala varises meliputi:1,2,5
terjadi akibat inkompetensi katup vena dalam aksial atau superfi sial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini dapat dieksaserbasi oleh disfungsi pompa otot pada ekstremitas bawah; mekanisme ini dapat menyebabkan hipertensi vena khususnya saat berdiri atau berjalan. Hipertensi vena yang berlanjut dapat menyebabkan perubahan pada kulit seperti hiperpigmentasi, fi brosis jaringan subkutan (lipodermatosklerosis), dan akhirnya dapat terjadi ulkus.2
Kegagalan katup vena dalam dapat me-nyebabkan volume darah dipompa ke luar ekstremitas, dan diisi kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena retrograde patologis. Tekanan vena segera setelah ambulasi dapat sedikit meningkat atau bahkan normal, tetapi vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadinya peningkatan tekanan vena tanpa kontraksi otot. Disfungsi atau inkompetensi katup sistem vena superfi sial juga menyebabkan aliran retrograde darah dan peningkatan tekanan hidrostatik.2
Kegagalan katup dapat primer akibat kelemahan dinding pembuluh darah atau daun katup yang sudah ada, sekunder terhadap cedera langsung, fl ebitis superfi sial, atau distensi vena berlebihan akibat efek hormonal atau tekanan yang tinggi.2
• Tungkai terasa nyeri dan berat (sering lebih buruk pada malam hari dan setelah latihan atau berdiri lama)
• Pelebaran vena dekat permukaan kulit • Munculnya spider veins (telangiektasia) di tungkai yang terkena
• Pergelangan kaki bengkak, terutama pada malam hari
• Perubahan warna kulit menjadi kuning kecoklatan yang mengilap di dekat pembuluh darah yang terkena
• Kemerahan, kering, dan gatal di daerah kulit, yang disebut dermatitis atau eksim stasis vena
• Kram bisa terjadi terutama saat per-gerakan tiba-tiba, seperti per-gerakan berdiri • Cedera ringan pada daerah yang terkena dapat menyebabkan perdarahan lebih dari normal atau membutuhkan waktu lama untuk penyembuhannya
• Pada beberapa orang, kulit di atas pergelangan kaki dapat mengisut (lipo-dermatosklerosis) karena lemak di bawah kulit menjadi keras
• Bercak bekas luka yang memutih dan tidak teratur dapat muncul pada per-gelangan kaki; dikenal sebagai atrophie blanche
Selain masalah kosmetik, varises bisa menyakitkan/nyeri, terutama saat berdiri. Varises lama dan berat dapat menyebabkan tungkai bengkak, eksim vena, penebalan kulit (lipodermatosklerosis), dan ulserasi. Komplikasi yang mengancam jiwa jarang terjadi, namun varises mungkin disalah-artikan dengan trombosis vena dalam, yang mungkin mengancam jiwa.5
DIAGNOSIS
CVI terutama didiagnosis dengan pemeriksa-an fi sik. Akurasi pemeriksaan fi sik dapat ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler, sehingga pemeriksa dapat mendengarkan aliran darah. Namun, pemeriksaan paling akurat dan rinci adalah dengan venous duplex ultrasound yang dapat memberikan gambaran vena, sehingga adanya hambatan akibat bekuan darah atau gangguan fungsi vena dapat dideteksi.3
Pada awalnya pemeriksaan teknik pencitraan dilakukan hanya jika ada kecurigaan klinis insufi siensi vena dalam, jika terjadi berulang, atau jika melibatkan sapheno-popliteal junction. Namun, saat ini semua pasien
dengan varises harus diperiksa mengguna-kan duplex Doppler ultrasound.7
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gangguan vena menahun meliputi terapi konservatif untuk mengu-rangi gejala dan membantu men cegah komplikasi sekunder serta progresivitas penyakit, dan intervensi aktif. Pemberian terapi secara spesifi k didasarkan pada beratnya penyakit, di mana stadium klinis CEAP 4-6 sering memerlukan terapi invasif, dan perlu dirujuk ke spesialis vaskuler. Stadium klinis CEAP 3 dengan edema masif juga perlu dirujuk ke spesialis vaskuler. Pasien CVI lanjut yang tidak ditangani berisiko terjadi ulkus, ulkus kambuhan, dan ulkus vena yang tidak sembuh dengan infeksi progresif dan limfedema.2
Terapi Konservatif2,3,8
Gejala varises dapat dikontrol dengan tindakan berikut ini:
1) Mengangkat tungkai, tindakan ini mengurangi edema dan tekanan intra-abdominal, serta sering mengurangi gejala sementara.
2) Olahraga teratur, seperti berjalan, dapat memperkuat otot betis, sehingga memulih-kan fungsi pompa otot betis.
3) Pemakaian stocking kompresi yang merupakan andalan terapi konservatif telah terbukti dapat memperbaiki pembengkak-an, pertukaran nutrisi, dan meningkatkan mikrosirkulasi pada tungkai yang terkena varises. Stocking pendukung atau stocking kompresi adalah stocking tungkai atau celana ketat yang terbuat dari bahan elastis yang kuat. Stocking ini akan menekan varises untuk menghambat perkembangannya dan membantu aliran darah di tungkai, serta mengurangi rasa nyeri.9
4) Pemakaian perangkat kompresi pneu-matik intermiten, telah terbukti mengurangi pembengkakan dan meningkatkan sirkulasi.
5) Diosmin / hesperidin dan fl avonoid lainnya.
6) Obat anti-inflamasi seperti ibuprofen atau aspirin dapat digunakan sebagai bagian dari pengobatan untuk trombo-flebitis superfisial bersama dengan stocking.
7) Karena CVI progresif dapat menyebab-kan integritas kulit terganggu, penting untuk menjaga kelembapan kulit yang terkena untuk
mengurangi risiko kerusakan dan infeksi kulit. Aplikasi gel topikal membantu mengelola gejala yang berkaitan dengan varises, seperti peradangan, nyeri, bengkak, gatal, dan kulit kering. Steroid topikal diperlukan jika terjadi dermatitis stasis. Silver-impregnated dressing efektif mengontrol infeksi dan memulihkan integritas jaringan. Pengobatan topikal ber sifat non-invasif dan memiliki tingkat kepatuhan pasien yang baik.
Intervensi Aktif
Intervensi medis aktif dalam varises dapat dibagi menjadi teknik non-bedah dan teknik bedah.
Teknik Non-Bedah
Teknik non-bedah antara lain meliputi skleroterapi dan terapi ablasi dengan radiofrequency atau laser endovena.2
• Skleroterapi
Skleroterapi telah digunakan dalam pengobatan varises selama lebih dari 150 tahun. Skleroterapi vena merupakan suatu modalitas terapi untuk telangiektasis obliterasi, varises, dan segmen vena dengan refl uks. Skleroterapi dapat digunakan sebagai terapi primer atau bersama dengan prosedur bedah untuk pengobatan CVI, sclerosant disuntikkan ke dalam pembuluh darah untuk membuat pembuluh darah menciut. Skleroterapi diindikasikan untuk berbagai kondisi termasuk spider veins (< 1 mm), varises dengan diameter 1-4 mm, perdarahan varises, dan hemangioma kavernosus kecil (malformasi vaskuler).2,10
Obat yang biasa digunakan sebagai sclerosant adalah polidokanol, natrium tetradesil sulfat (STS), larutan salin hipertonik, gliserin dan gliserin dikromasi. Kanter dan Thibault pada tahun 1996 me-laporkan tingkat keberhasilan 76% setelah 24 bulan pengobatan saphenofemoral junction dan inkompetensi vena safena besar dengan larutan STS 3%.11 Cairan STS dan polidokanol dapat dicampur dengan berbagai konsentrasi sclerosant dan berbagai proporsi sclerosant/gas, dengan udara atau CO2 atau O2 untuk membuat busa. Bentuk busa memungkinkan lebih banyak pembuluh darah vena dapat diterapi per sesi dengan keberhasilan sebanding. Penggunaannya yang berbeda dengan sclerosant cair masih agak kontroversial.12
Gambar 4 Skema Keputusan Klinis untuk EVLT varises
Di Eropa, skleroterapi foam polidokanol dengan panduan duplex ultrasound menjadi standar terapi telangiektasia intrakutan, varises subkutan, vena perforasi transfasial, dan malformasi vena.2 Sebuah tinjauan Cochrane Collaboration menyimpulkan bahwa dalam jangka pendek (1 tahun), skleroterapi lebih baik daripada operasi untuk keberhasilan pengobatan, tingkat komplikasi dan biaya, tetapi setelah 5 tahun, operasi lebih baik, meskipun penelitian ini lemah.13,14
Komplikasi skleroterapi jarang terjadi, meliputi hiperpigmentasi kulit sekitar, pembekuan darah dan ulserasi. Reaksi anafilaksis sangat jarang tetapi dapat mengancam jiwa, dan dokter harus memiliki peralatan resusitasi yang siap digunakan. Ada satu kasus stroke yang dilaporkan se-telah skleroterapi yang dipandu USG dengan injeksi sclerosant busa dosis besar.2,14,15
• Terapi ablasi
Terapi ablasi adalah penggunaan energi termal dalam bentuk radiofrequency atau laser untuk mengobliterasi vena.
Radiofrequency Ablation
Teknik ini seringkali digunakan pada refl uks vena safena sebagai alternatif stripping. Panas yang terbentuk menyebabkan injuri termal lokal pada dinding vena yang menyebabkan trombosis dan akhirnya fi brosis. Dengan endovenous radiofrequency ablation (ERA) vena safena besar, 85% pasien mengalami obliterasi lengkap setelah 2 tahun dengan rekanalisasi sekitar 11%, namun 90% pasien bebas dari refl uks vena safena, dan 95% melaporkan perbaikan gejala.2
Komplikasi ERA meliputi luka bakar, pares-tesia, fl ebitis klinis, dengan sedikit lebih tinggi kejadian trombosis vena dalam (0,57%) dan emboli paru (0,17%). Suatu studi selama 3 tahun telah membandingkan ERA yang tingkat kekambuhannya 33%, dengan operasi terbuka yang memiliki tingkat kekambuhan 23%.16
Endovenous Laser Therapy
Endovenous Laser Therapy (EVLT) adalah teknik pengobatan gangguan vena menahun meng-gunakan energi laser, biasanya dilakukan oleh phlebologist, ahli radiologi intervensi, atau ahli bedah jantung paru dan pembuluh
Gambar 3 EVLT
darah (Gambar 3). Medical Services Advisory Committee (MSAC) Australia pada tahun 2008 telah menetapkan bahwa perawatan laser endovena untuk varises tampaknya lebih efektif dalam jangka pendek, dan
setidaknya sama efektif secara keseluruhan untuk pengobatan varises, sebagai prosedur komparatif dari ligasi persimpangan dan stripping vena untuk pengobatan varises.17 Terapi laser dengan diode 810 nm atau 940
DAFTAR PUSTAKA
1. Chronic venous insuffi ciency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.summitmedicalgroup.com/library/adult_health/aha_venous_insuffi ciency/ 2. Eberhardt RT, Raff etto JD. Chronic venous insuffi ciency. Circulation 2005;111:2398-409.
3. Chronic venous insuffi ciency [Internet]. 2012 [cited 2014 June 6]. Available from: http://vasculardisease.org/chronic-venous-insuffi ciency-cvi/
4. Understanding varicose veins - the basics [Internet]. 2014 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/understanding-varicose-veins-basics.
5. Varicose vein [Internet]. 2010 [cited 2014 June 6]. Available from: http://www.webcitation.org/5r1PRrJul.
nm telah memberikan hasil sangat baik, dengan obliterasi vena safena pada 93% pasien setelah 2 tahun.2
Tingkat komplikasi yang lebih berat seperti DVT (deep vein thrombosis), cedera saraf dan parestesia, infeksi pasca-operasi dan hematoma, tampaknya lebih besar setelah ligasi dan stripping daripada setelah EVLT. Komplikasi EVLT meliputi luka bakar ringan pada kulit (0,4%) dan parestesia sementara (2,1%).18
Komplikasi EVLT dapat dikategorikan sebagai komplikasi minor atau serius. Komplikasi minor meliputi memar (51%), hematoma (2,3%), mati rasa sementara (3,8%), fl ebitis (7,4%), indurasi (46,7%), dan sensasi sesak (24,8%). Komplikasi lebih serius meliputi luka bakar pada kulit (0,5%), trombosis vena dalam (0,4%), emboli paru (0,1%), dan cedera saraf (0,8%). Kerusakan retina merupakan komplikasi serius tetapi sangat jarang (< 1%) yang dapat terjadi selama penggunaan laser.17
Teknik Bedah
Pada CVI berat, ulkus vena sering memer-lukan terapi hingga 6 bulan sebelum sembuh total, sering kambuh terutama jika terapi kompresi tidak dipertahankan. Pada CVI yang refrakter terhadap obat dan terapi yang kurang invasif, maka teknik bedah harus dipertimbangkan untuk melengkapi terapi kompresi, termasuk pada pasien yang tidak nyaman dengan disabilitas menetap, atau pada ulkus vena yang tidak kunjung sembuh dengan upaya medis maksimal, dan pada pasien yang tidak mampu patuh terhadap terapi kompresi, atau dengan varises kambuhan.2
Beberapa teknik bedah meliputi stripping yang lebih invasif hingga prosedur yang kurang invasif seperti cryosurgery.2
• Stripping
Stripping adalah pengambilan seluruh atau sebagian batang utama vena safena (besar/ panjang atau lebih kecil/pendek). Komplikasi meliputi trombosis vena (5,3%), emboli paru
(0,06 %), dan komplikasi luka termasuk infeksi (2,2%).19 Ada bukti bahwa vena safena besar tumbuh kembali setelah stripping. Untuk operasi, dilaporkan tingkat kekambuhan setelah 10 tahun berkisar 5-60%.20 Selain itu, karena stripping menghilangkan batang utama safena, tidak tersedia lagi vena untuk cangkokan bypass vena di masa depan (penyakit arteri koroner atau tungkai).21
• Ligasi Vena dan Phlebectomy
Ligasi saphenofemoral junction telah diper-timbangkan sebagai terapi standar untuk banyak pasien CVI. Kumpulan varises vena besar yang berhubungan dengan vena safena inkompeten dapat diavulsi dengan teknik stab phelebctomy. Ligasi dan stripping CVI tingkatan 2-6 dengan refl uks vena superfi sial telah menghasilkan perbaikan bermakna hemodinamika vena, dan menghilangkan gejala CVI stadium lanjut, serta membantu penyembuhan ulkus.2
• Cryosurgery
Dalam teknik ini, sebuah cryoprobe diturun-kan melalui vena safena panjang setelah ligasi saphenofemoral. Kemudian probe didinginkan dengan NO2 atau CO2 hingga suhu -85oC. Vena tersebut membeku ke arah
probe dan dapat ditarik secara retrograde setelah 5 detik pembekuan. Ini adalah varian stripping. Satu-satunya keunggulan teknik ini adalah untuk menghindari sayatan distal dalam pelepasan stripper.22
SIMPULAN
Ganggguan vena menahun banyak dijumpai di semua kalangan, pada tahapan tertentu sangat mengganggu pasien. Gejalanya mulai dengan hanya keluhan kosmetik, rasa berat dan kram pada kaki, hingga ulkus yang sulit sembuh. Gangguan vena menahun mempunyai beberapa stadium klinis sesuai dengan penanganan yang berbeda. Stocking kompresi merupakan terapi konservatif andalan, dan pada pasien yang refrakter ter-hadap obat dan terapi yang kurang invasif, teknik bedah harus dipertimbangkan.
6. Weiss RA, Weiss MA. Doppler ultrasound fi ndings in reticular veins of the thigh subdermic lateral venous system and implications for sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol. 1993;19(10): 947-51.
7. Blomgren L, Johansson G, Emanuelsson L, Dahlberg-Åkerman A, Thermaenius P, Bergqvist D. Late follow-up of a randomized trial of routine duplex imaging before varicose vein surgery. Br J Surg.2011;98(8):1112-6.
8. Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ 2006; 333(7562):287-92.
9. Curri SB. Changes of cutaneous microcirculation from elasto-compression in chronic venous insuffi ciency. In: Davy A, Stemmer R, editors. Phlebology. Montrouge, France: John Libbey Eurotext; 1989.
10. Goldman MP. Sclerotherapy: Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd ed. New York: Elsevier Health Sciences; 1995.
11. Kanter A, Thibault P. Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg. 1996;22(7):648–52. doi:10.1016/1076-0512(96)00173-2.
12. Thibault P, Catherine B, Angie R. Injection sclerotherapy for varicose veins. In: Thibault P, editor. Cochrane database of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:CD001732. doi:10.1002/14651858.CD001732.pub2.
13. Rigby KA, Palfreyman SJ, Beverley C, Michaels JA. Surgery versus sclerotherapy for the treatment of varicose veins. In: Rigby, Kathryn A, editors. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4: CD004980. doi:10.1002/14651858.CD004980.
14. Finkelmeier WR. Sclerotherapy. In: ACS surgery: Principles & practice. Chapter 12. New York: WebMD; 2004.
15. Scurr JR, Fisher RK, Wallace SB. Anaphylaxis following foam sclerotherapy: A life threatening complication of non invasive treatment for varicose veins. EJVES Extra 2007;13(6):87-9. doi:10.1016/j.ejvsextra.2007.02.005.
16. Kenneth M. An opinion - surgery for small saphenous refl ux is obsolete! Venous digest 2005;12(7).
17. Medical Services Advisory Committee. Endovenous laser therapy (ELT) for varicose veins. MSAC application 1113. Commonwealth of Australia: Dept of Health and Ageing; 2008. 18. Elmore FA, Lackey D. Eff ectiveness of endovenous laser treatment in eliminating superfi cial venous refl ux. Phlebology 2008;23:21-31.
19. Van Rij AM, Chai J, Hill GB, Christie RA. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg. 2004;91(12):1582-5. doi:10.1002/bjs.4701.
20. Munasinghe A, Smith C, Kianifard B, Price BA, Holdstock JM, Whiteley MS. Strip-tract revascularization after stripping of the great saphenous vein. Br J Surg. 2007;94(7):840-3. doi:10.1002/ bjs.5598.
21. Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Long saphenous vein saving surgery for varicose veins: A long-term follow-up. Eur J Vasc Surg. 2010;4(4):361-4. doi:10.1016/ S0950-821X(05).
22. Shouten R, Mollen RM, Kuijpers HC. A comparison between cryosurgery and conventional stripping in varicose vein surgery: Perioperative features and complications. Ann Vasc Surg. 2006;3:306-11.
