BAB I
TINJAUAN PUSTAKA A. BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
1. Pengertian
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction).
2. Klasifikasi
Ada beberapa cara dalam mengelompokkan BBLR: a. Menurut harapan hidupnya
1) Bayi berat lahir rendah (BBLR) dengan berat lahir 1500-2500 gram.
2) Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) dengan berat lahir 1000-1500 gram. 3) Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) dengan berat lahir kurang dari 1000
gram.
b. Menurut masa gestasinya
1. Prematuritas murni yaitu masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
2. Dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilannya (KMK).
3. Faktor Penyebab
Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah : a. Faktor ibu
1) Penyakit
a. Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.
b. Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.
2) Ibu
a. Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
b. Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun). c. Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a. Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang.
b. Aktivitas fisik yang berlebihan c. Perkawinan yang tidak sah b. Faktor janin
Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
4. Permasalahan pada BBLR
BBLR memerlukan perawatan khusus karena mempunyai permasalahan yang banyak sekali pada sistem tubuhnya disebabkan kondisi tubuh yang belum stabil.
a. Ketidakstabilan suhu tubuh
Dalam kandungan ibu, bayi berada pada suhu lingkungan 36°C- 37°C dan segera setelah lahir bayi dihadapkan pada suhu lingkungan yang umumnya lebih rendah. Perbedaan suhu ini memberi pengaruh pada kehilangan panas tubuh bayi. Hipotermia juga terjadi karena kemampuan untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah produksi panas sangat terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup memadai, ketidakmampuan
untuk menggigil, sedikitnya lemak subkutan, produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai, belum matangnya sistem saraf pengatur suhu tubuh, rasio luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding berat badan sehingga mudah kehilangan panas. b. Gangguan pernafasan
Akibat dari defisiensi surfaktan paru, toraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah sehingga mudah terjadi periodik apneu. Disamping itu lemahnya reflek batuk, hisap, dan menelan dapat mengakibatkan resiko terjadinya aspirasi.
c. Imaturitas imunologis
Pada bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan karena pemindahan substansi kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggu terakhir masa kehamilan. Akibatnya, fagositosis dan pembentukan antibodi menjadi terganggu. Selain itu kulit dan selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti bayi cukup bulan sehingga bayi mudah menderita infeksi. 11
d. Masalah gastrointestinal dan nutrisi
Lemahnya reflek menghisap dan menelan, motilitas usus yang menurun, lambatnya pengosongan lambung, absorbsi vitamin yang larut dalam lemak berkurang, defisiensi enzim laktase pada jonjot usus, menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh, meningkatnya resiko NEC (Necrotizing Enterocolitis). Hal ini menyebabkan nutrisi yang tidak adekuat dan penurunan berat badan bayi.
e. Imaturitas hati
Adanya gangguan konjugasi dan ekskresi bilirubin menyebabkan timbulnya hiperbilirubin, defisiensi vitamin K sehingga mudah terjadi perdarahan. Kurangnya enzim glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar berkurang.
f. Hipoglikemi
Kecepatan glukosa yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya hubungan plasenta dan janin menyebabkan terhentinya pemberian glukosa. Bayi berat lahir rendah dapat mempertahankan kadar gula darah selama 72 jam pertama dalam kadar 40 mg/dl. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Keadaan
dengan melepaskan noreepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi paru. Efektifitas ventilasi paru menurun sehingga kadar oksigen darah berkurang. Hal ini menghambat metabolisme glukosa dan menimbulkan glikolisis anaerob yang berakibat pada penghilangan glikogen lebih banyak sehingga terjadi hipoglikemi. Nutrisi yang tak adekuat dapat menyebabkan pemasukan kalori yang rendah juga dapat memicu timbulnya hipoglikemi. 5. Penatalaksanaan BBLR
Konsekuensi dari anatomi dan fisiologi yang belum matang menyebabkan bayi BBLR cenderung mengalami masalah yang bervariasi. Hal ini harus diantisipasi dan dikelola pada masa neonatal. Penatalaksanaan yang dilakukan bertujuan untuk mengurangi stress fisik maupun psikologis. Adapun penatalaksanaan BBLR meliputi :
a. Dukungan respirasi
Tujuan primer dalam asuhan bayi resiko tinggi adalah mencapai dan mempertahankan respirasi. Banyak bayi memerlukan oksigen suplemen dan bantuan ventilasi. Bayi dengan atau tanpa penanganan suportif ini diposisikan untuk memaksimalkan oksigenasi karena pada BBLR beresiko mengalami defisiensi surfaktan dan periadik apneu. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas, merangsang pernafasan, diposisikan miring untuk mencegah aspirasi, posisikan tertelungkup jika mungkin karena posisi ini menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, terapi oksigen diberikan berdasarkan kebutuhan dan penyakit bayi. Pemberian oksigen 100% dapat memberikan efek edema paru dan retinopathy of prematurity.
b. Termoregulasi
Kebutuhan yang paling krusial pada BBLR setelah tercapainya respirasi adalah pemberian kehangatan eksternal. Pencegahan kehilangan panas pada bayi distress sangat dibutuhkan karena produksi panas merupakan proses kompleks yang melibatkan sistem kardiovaskular, neurologis, dan metabolik. Bayi harus dirawat dalam suhu lingkungan yang netral yaitu suhu yang diperlukan untuk konsumsi oksigen dan pengeluaran kalori minimal. Menurut Thomas (1994) suhu aksilar optimal bagi bayi dalam kisaran 36,5°C – 37,5°C, sedangkan menurut Sauer dan Visser (1984) suhu netral bagi bayi adalah 36,7°C – 37,3°C.
Menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi dapat dilakukan melalui beberapa cara, yaitu:
i. Kangaroo Mother Care atau kontak kulit dengan kulit antara bayi dengan ibunya. Jika ibu tidak ada dapat dilakukan oleh orang lain sebagai penggantinya.
ii. Pemancar pemanas iii. Ruangan yang hangat iv. Inkubator
c. Perlindungan terhadap infeksi
Perlindungan terhadap infeksi merupakan bagian integral asuhan semua bayi baru lahir terutama pada bayi preterm dan sakit. Pada bayi BBLR imunitas seluler dan humoral masih kurang sehingga sangat rentan denan penyakit. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mencegah infeksi antara lain :
1. Semua orang yang akan mengadakan kontak dengan bayi harus melakukan cuci tangan terlebih dahulu.
2. Peralatan yang digunakan dalam asuhan bayi harus dibersihkan secara teratur. Ruang perawatan bayi juga harus dijaga kebersihannya.
3. Petugas dan orang tua yang berpenyakit infeksi tidak boleh memasuki ruang perawatan bayi sampai mereka dinyatakan sembuh atau disyaratkan untuk memakai alat pelindung seperti masker ataupun sarung tangan untuk mencegah penularan. d. Hidrasi
Bayi resiko tinggi sering mendapat cairan parenteral untuk asupan tambahan kalori, elektrolit, dan air. Hidrasi yang adekuat sangat penting pada bayi preterm karena kandungan air ekstraselulernya lebih tinggi (70% pada bayi cukup bulan dan sampai 90% pada bayi preterm). Hal ini dikarenakan permukaan tubuhnya lebih luas dan kapasitas osmotik diuresis terbatas pada ginjal bayi preterm yang belum berkembang sempurna sehingga bayi tersebut sangat peka terhadap kehilangan cairan.
e. Nutrisi
Nutrisi yang optimal sangat kritis dalam manajemen bayi BBLR tetapi terdapat kesulitan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi mereka karena berbagai mekanisme ingesti dan digesti makanan belum sepenuhnya berkembang. Jumlah, jadwal, dan metode pemberian nutrisi ditentukan oleh ukuran dan kondisi bayi. Nutrisi dapat diberikan melalui parenteral ataupun enteral atau dengan kombinasi keduanya.
Bayi preterm menuntut waktu yang lebih lama dan kesabaran dalam pemberian makan dibandingkan bayi cukup bulan. Mekanisme oral-faring dapat terganggu oleh usaha memberi makan yang terlalu cepat. Penting untuk tidak membuat bayi kelelahan atau
kemampuan bayi menyusu harus didasarkan pada evaluasi status respirasi, denyut jantung, saturasi oksigen, dan variasi dari kondisi normal dapat menunjukkan stress dan keletihan.
Bayi akan mengalami kesulitan dalam koordinasi mengisap, menelan, dan bernapas sehingga berakibat apnea, bradikardi, dan penurunan saturasi oksigen. Pada bayi dengan reflek menghisap dan menelan yang kurang, nutrisi dapat diberikan melalui sonde ke lambung. Kapasitas lambung bayi prematur sangat terbatas dan mudah mengalami distensi abdomen yang dapat mempengaruhi pernafasan.
f. Penghematan energi
Salah satu tujuan utama perawatan bayi resiko tinggi adalah menghemat energi, Oleh karena itu BBLR ditangani seminimal mungkin. Bayi yang dirawat di dalam inkubator tidak membutuhkan pakaian , tetapi hanya membutuhkan popok atau alas. Dengan demikian kegiatan melepas dan memakaikan pakaian tidak perlu dilakukan. Selain itu, observasi dapat dilakukan tanpa harus membuka pakaian.
Bayi yang tidak menggunakan energi tambahan untuk aktivitas bernafas, minum, dan pengaturan suhu tubuh, energi tersebut dapat digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan. Mengurangi tingkat kebisingan lingkungan dan cahaya yang tidak terlalu terang meningkatkan kenyamanan dan ketenangan sehingga bayi dapat beristirahat lebih banyak.
Posisi telungkup merupakan posisi terbaik bagi bayi preterm dan menghasilkan oksigenasi yang lebih baik, lebih menoleransi makanan, pola tidur-istirahatnya lebih teratur. Bayi memperlihatkan aktivitas fisik dan penggunaan energi lebih sedikit bila diposisikan telungkup.
PMK akan memberikan rasa nyaman pada bayi sehingga waktu tidur bayi akan lebih lama dan mengurangi stress pada bayi sehingga mengurangi penggunaan energi oleh bayi.
g. Stimulasi Sensori
Bayi baru lahir memiliki kebutuhan stimulasi sensori yang khusus. Mainan gantung yang dapat bergerak dan mainan- mainan yang diletakkan dalam unit perawatan dapat memberikan stimulasi visual. Suara radio dengan volume rendah, suara kaset, atau mainan yang bersuara dapat memberikan stimulasi pendengaran. Rangsangan suara yang paling baik adalah suara dari orang tua atau keluarga, suara dokter, perawat yang berbicara atau bernyanyi. Memandikan, menggendong, atau membelai memberikan rangsang sentuhan.
Rangsangan suara dan sentuhan juga dapat diberikan selama PMK karena selama pelaksanaan PMK ibu dianjurkan untuk mengusap dengan lembut punggung bayi dan mengajak bayi berbicara atau dengan memperdengarkan suara musik untuk memberikan stimulasi sensori motorik, pendengaran, dan mencegah periodik apnea.
h. Dukungan dan Keterlibatan Keluarga
Kelahiran bayi preterm merupakan kejadian yang tidak diharapkan dan membuat stress bila keluarga tidak siap secara emosi. Orang tua biasanya memiliki kecemasan terhadap kondisi bayinya, apalagi perawatan bayi di unit perawatan khusus mengharuskan bayi dirawat terpisah dari ibunya. Selain cemas, orang tua mungkin juga merasa bersalah terhadap kondisi bayinya, takut, depresi, dan bahkan marah. Perasaan tersebut wajar, tetapi memerlukan dukungan dari perawat.
Perawat dapat membantu keluarga dengan bayi BBLR dalam menghadapi krisis emosional, antara lain dengan memberi kesempatan pada orang tua untuk melihat, menyentuh, dan terlibat dalam perawatan bayi. Hal ini dapat dilakukan melalui metode kanguru karena melalui kontak kulit antara bayi dengan ibu akan membuat ibu merasa lebih nyaman dan percaya diri dalam merawat bayinya. Dukungan lain yang dapat diberikan perawat adalah dengan menginformasikan kepada orang tua mengenai kondisi bayi secara rutin untuk meyakinkan orang tua bahwa bayinya memperoleh perawatan yang terbaik dan orang tua selalu mendapat informasi yang tepat mengenai kondisi bayinya.
6. Pertumbuhan Fisik BBLR a. Pengertian Pertumbuhan
Pertumbuhan adalah pertambahan ukuran yang terjadi pada individu yang lebih muda pada semua spesies.
Pertumbuhan adalah perubahan besar, jumlah , ukuran atau dimensi sel, organ maupun individu yang diukur dengan ukuran berat, ukuran panjang, umur tulang, dan keseimbangan metabolic.
b. Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Fisik
Pertumbuhan fisik dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik dari dalam (dari bayi sendiri) maupun dari luar, antara lain.
1) Asupan nutrisi yang tidak adekuat
Pada periode awal setelah kelahiran, metabolisme yang belum stabil dapat menganggu penyerapan nutrisi yang mengakibatkan kegagalan pada tahap awal pertumbuhan. Asupan nutrisi dapat pula terganggu karena beberapa hal, termasuk adanya intoleransi makanan, dugaan NEC (Necrotizing Enterocolitis), atau gastro-oesophageal reflux yang parah.
2) Ketidakmatangan pencernaan dan penyerapan nutrisi
Pada minggu pertama setelah kelahiran, BBLR yang menerima nutrisi enteral menunjukkan pertumbuhan yang kurang oleh karena fungsi pencernaan yang belum matang dan penyerapan lemak yang kurang baik.
3) Pembatasan cairan
Pembatasan cairan mungkin diperlukan pada beberapa kondisi, akan tetapi dapat berakibat pada pertumbuhan bayi. Pertumbuhan menjadi terhambat, dan hal ini terjadi pada waktu pertumbuhan seharusnya sangatlah pesat. Oleh karena itu, pembatasan cairan harus dipertimbangkan dengan benar.
4) Peningkatan kebutuhan energi
Ada beberapa keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan energi, misalnya kedinginan atau stress fisik karena ketidaknyamanan yang dirasakan oleh bayi. Bayi dengan kondisi jantung tertentu dan beberapa penyakit paru kronis mengalami peningkatan penggunaan energi.
Kontak kulit secara langsung antara bayi dengan ibunya melalui PMK dapat mencegah bayi terjadi hipotermi karena terjadi perpindahan panas dari tubuh ibu ke bayinya sehingga suhu bayi selalu stabil. Selain itu, PMK akan membuat bayi menjadi lebih nyaman dan tidak stress serta meningkatkan kemampuan dan kepercayaan diri ibu dalam merawat dan menyusui bayi. Hal ini dapat meminimalkan penggunaan energi oleh bayi sehingga energi yang ada dapat digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang mengalami stress fisik dapat berakibat peningkatan denyut jantung dan pernafasan bayi sehingga meningkatkan kebutuhan tubuh akan oksigen dan energi.
Bohnhorst dan Heyne (2001) meneliti tentang manfaat PMK terhadap pernafasan dan termoregulasi pada 22 bayi BBLR dengan usia gestasi antara 24-31 minggu didapatkan hasil pada pengukuran suhu rektal terdapat peningkatan suhu setelah dilakukan PMK dari 36,2-37,4°C menjadi 36,6-38,6°C.
5) Penggantian sodium yang tidak adekuat
Bayi prematur mempunyai kebutuhan sodium yang tinggi karena fungsi ginjal yang belum matang sehingga memerlukan jumlah sodium yang lebih banyak untuk mempertahankan sodium serum tetap normal.
6) Kurang lemak susu
Cara menyusui yang kurang benar, yaitu menyusui tetapi tidak sampai payudara kosong dapat mengakibatkan asupan lemak susu berkurang karena kandungan ASI yang paling kaya akan lemak adalah ASI yang terakhir keluar. Melalui PMK ibu juga diajarkan cara menyusui yang benar sehingga ibu dapat menyusui dengan benar dan lebih percaya diri. 7) Pemberian steroid pasca lahir
Pemberian steroid atau dexamethasone dapat mempengaruhi pertambahan berat dan panjang badan. Hal ini disebabkan obat meningkatkan katabolisme sehingga pemecahan protein dipercepat. Pada kondisi ini peningkatan asupan protein tidak terlalu bermanfaat karena dapat memicu stress metabolik.
8) Kurang aktivitas
Kurang aktivitas dalam jangka waktu lama mempengaruhi pertambahan berat badan dan pertumbuhan tulang. Aktivitas ini bukan hanya aktivitas aktif tetapi juga pasif. Peran perawat sangat diperlukan dalam mengupayakan aktivitas pasif pada bayi, misalnya dengan mengubah posisi dan memberi pijatan ringan pada bayi.
Pemberian aktivitas pasif pada bayi dapat dilakukan melalui PMK karena selama aktivitas ini ibu dianjurkan untuk memberikan sentuhan fisik secara lembut kepada bayi untuk merangsang psikomotor bayi. Penelitian yang dilakukan oleh Feldman dan Eidelman (2002) pada 73 bayi preterm yang dilakukan PMK secara termitten dan diikuti perkembangannya selama 6 bulan, memberikan dampak positif pada perkembangan neurophysiological, kognitif, dan perkembangan motorik serta proses parenting.
c. Penilaian pertumbuhan Fisik
Indikator pertumbuhan fisik dapat dinilai dari berat badan, panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipatan kulit. Akan tetapi pengukuran yang paling mudah dan sering digunakan pada bayi untuk memantau dan menilai pertumbuhannya adalah kenaikan berat badan.
Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lahir ≥1500 gr dan 15% untuk bayi dengan berat lahir < 1500 gr ). Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya :
1) 150-200 gr seminggu untuk bayi < 1500 gr ( misalnya 20-30 gr/hr) 2) 200-250 gr seminggu untuk bayi 1500-2500 gr ( misalnya 30-35 gr/hari)
d. Cara mengukur berat badan BBLR
Pengukuran berat badan bertujuan untuk menilai apakah pemberian nutrisi dan cairan sudah adekuat, mengidentifikasi masalah yang masalah yang berhubungan dengan BBLR, memantau pertumbuhan, serta menghitung dosis obat dan jumlah cairan.
Pengukuran dilakukan dua kali seminggu (kecuali kalau diperlukan lebih sering) sampai berat badan meningkat pada tiga kali penilaian berturut-turut dan kemudian dinilai seminggu sekali selama bayi masih dirawat di rumah sakit. Kenaikan berat badan minimum 15 gr/kgBB/hari selama tiga hari.
Peralatan yang digunakan adalah timbangan dengan ketepatan 5-10 gr yang dibuat khusus untuk menimbang bayi. Alat timbangan harus ditera sesuai petunjuk,atau lakukan peneraan sekali seminggu atau setiap kali alat dipindahkan tempatnya jika buku petunjuk tidak ada. Cara penimbangan adalah : sebelumnya beri alas kain yang bersih di atas papan timbangan, letakkan bayi dalam keadaan telanjang dengan hati-hati di atas alas, tunggu sampai bayi tenang untuk ditimbang, selanjutnya baca skala berat badan sampai 5-10 gr terdekat. Catat berat badan dan hitung kenaikan/penurunan berat badan.
B. Perawatan Metode Kanguru/Kangaroo Mother care 1. Pengertian
Perawatan metode kanguru merupakan suatu cara khusus dalam merawat bayi BBLR dengan melakukan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu yang berguna untuk membantu perkembangan kesehatan bayi melalui peningkatan kontrol suhu, menyusui, pencegahan infeksi, dan kontak ibu dengan bayi.
Depkes RI (2004) mendefinisikan perawatan metode kanguru sebagai suatu cara perawatan untuk bayi BBLR terutama dengan berat lahir < 2000 gram melalui kontak kulit dengan kulit antara ibu dengan bayinya dimulai di tempat perawatanditeruskan di rumah, dikombinasi dengan pemberian ASI yang bertujuan agar bayi tetap hangat.
2. Manfaat Perawatan Metode Kanguru
Perawatan metode kanguru memberikan manfaat tidak hanya untuk perkembangan kesehatan bayi tetapi juga bagi penyembuhan psikologis ibu sehubungan dengan kelahiran preterm dan memperoleh kembali peran keibuan. Adapun manfaat perawatan metode kanguru sebagai berikut:
a. Manfaat pada bayi
− Mempertahankan suhu tubuh, denyut jantung, dan frekuensi pernapasan relatif terdapat dalam batas normal.
− Memperkuat sistem imun bayi sehingga menurunkan kejadian infeksi nosokomial, penyakit berat, atau infeksi saluran pernafasan bawah.
− Kontak dengan ibu menyebabkan efek yang menenangkan sehingga menurunkan stress pada bayi.
− Menurunkan respon nyeri fisiologis dan perilaku
− Meningkatkan berat badan dengan lebih cepat dan memperbaiki pertumbuhan pada bayi prematur.
− Meningkatkan ikatan ibu dan bayi.
− Memiliki pengaruh positif dalam meningkatkan perkembangan kognitif bayi.
− Waktu tidur bayi menjadi lebih lama.
− Memperpendek masa rawat.
− Menurunkan resiko kematian dini pada bayi.
− Mencegah kolik pada bayi.
− Meningkatkan perkembangan motorik bayi.
− Mempertahankan homeostasis. b. Manfaat bagi ibu
Berdasarkan beberapa penelitian, PMK memberikan manfaat pada ibu antara lain :
− Mempermudah pemberian ASI
− Ibu lebih percaya diri dalam merawat bayi.
− Hubungan lekat antara ibu dan bayi lebih baik.
− Ibu lebih sayang pada bayinya.
− Memberikan pengaruh psikologis ketenangan bagi ibu.
− Meningkatkan produksi ASI.
− Meningkatkan lama menyusui dan kesuksesan dalam menyusui. c. Manfaat bagi petugas kesehatan
Memberikan manfaat dari segi efisiensi tenaga, karena ibu lebih banyak merawat bayinya sendiri. Dengan demikian beban kerja petugas akan berkurang.
d. Manfaat bagi institusi kesehatan
Ada tiga manfaat bagi fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan PMK yaitu: 23
− Lama perawatan lebih pendek, sehingga tempat perawatan dapat digunakan bagi pasien lain yang memerlukan
− Pengurangan penggunaan fasilitas (listrik, inkubator, alat canggih lain)
− Efisiensi anggaran e. Manfaat bagi negara
Peningkatan penggunaan ASI jika dilakukan dalam skala makro dapat menghemat devisa negara ( import susu formula )
3. Kriteria pelaksanaan PMK
Pada umumnya bayi yang memenuhi kriteria untuk dilakukan PMK adalah bayi BBLR dengan berat lahir ≤ 1800 gram, tidak ada kegawatan pernafasan dan sirkulasi, tidak ada kelainan kongenital yang berat,dan mampu bernafas sendiri. PMK dapat ditunda hingga kondisi kesehatan bayi stabil dan ibu siap untuk melakukannnya.
Pada bayi yang masih dirawat di NICU atau masih memerlukan pemantauan kardiopulmonal, oksimetri, pemberian oksigen tambahan atau pemberian ventilasi dengan tekanan positif (CPAP), infus intra vena, dan pemantauan lain, hal tersebut tidak mencegah pelaksanaan PMK melalui pengawasan dari petugas kesehatan.
4. Persyaratan PMK
Persiapan yang dilakukan tidak hanya meliputi persiapan bayinya saja tetapi juga kesiapan ibu dan keluarga, petugas kesehatan, dan lingkungan yang mendukung.
1) Formulasi dari kebijakan
Penerapan PMK dan berbagai petunjuk pelaksanaannya harus difasilitasi oleh pembuat kebijakan kesehatan yang mendukung disemua tingkat pelayanan. Adapun kebijakan nasional diperlukan untuk menjamin integrasi yang efektif dari sistem kesehatan, pendidikan, serta pelatihan yang ada.
2) Organisasi pelayanan dan tindak lanjut
Setiap fasilitas kesehatan yang menerapkan PMK harus memiliki kebijakan dan petunjuk tertulis yang disesuaikan dengan kondisi dan budaya lokal tetapi tetap mengacu pada petunjuk nasional maupun internasional. Tindak lanjut dilakukan oleh petugas kesehatan terlatih yang tinggal berdekatan dengan tempat tinggal ibu.
3) Petugas kesehatan yang terlatih
Petugas kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat harus memiliki pelatihan dasar tentang pemberian ASI dan pelaksanaan PMK serta berpengalaman dalam memberikan PMK.
4) Peralatan dan perlengkapan
− Tersedianya peralatan emergency (oksigen, isap lendir, stetoskop, alat resusitasi, termometer, oksimetri)
− Timbangan bayi
− Kursi yang nyaman untuk PMK (ada sandaran punggung dan tangan) atau tempat tidur
− Lingkungan ruangan yang nyaman dilengkapi ruang konseling, wastafel, dan kamar mandi
− Baju kanguru atau kain panjang, pakaian ibu atau jas pelindung/kimono, topi, kaus kaki, dan sarung tangan bayi
5) Kesiapan ibu dan keluarganya
Kesiapan ibu meliputi komunikasi, edukasi, adaptasi, personal hygiene baik. Jika ibu baru saja merokok, mintalah untuk mandi sebelum PMK dan berhenti merokok selama beberapa waktu sebelum melakukan PMK.
6) Kesiapan bayi
Kesiapan bayi meliputi kondisi bayi telah stabil dan hemodinamik stabil ( frekuensi jantung, pefusi jaringan, pulse oksimetri, frekuensi nafas, suhu tubuh, aktifitas).
5. Memulai Perawatan Metode Kanguru
Perawatan metode kanguru pada BBLR dapat dilakukan dalam dua cara : a. PMK intermitten
PMK tidak diberikan sepanjang waktu tetapi hanya dilakukan jika ibu mengunjungi bayinya yang masih dalam perawatan di inkubator dengan durasi minimal 1 jam secara terus menerus dalam 1 hari. Metode ini dilakukan di fasilitas unit perawatan khusus ( level 2) dan intensif ( level 3).
b. PMK kontinu
6. Komponen Perawatan Metode Kanguru
Empat komponen yang terdapat dalam PMK meliputi : a. Kangarooo position (posisi)
Bayi diletakkan diantara payudara dengan posisi tegak, dada bayi menempel ke dada ibu. Posisi ini disebut juga dengan kontak kulit ke kulit antara ibu dengan bayinya. Posisi bayi diamankan dengan menggunakan baju kanguru atau kain panjang. Kepala bayi dipalingkan ke sisi kanan atau kiri dengan posisi sedikit tengadah (ekstensi). Posisi kepala seperti ini bertujuan untuk menjaga agar saluran nafas bayi tetap terbuka dan memberi peluang terjadinya kontak mata antara ibu dan bayi. Hindari posisi kepala terlalu fleksi atau ekstensi. Tungkai bayi haruslah dalam posisi ‘kodok’ (frog position), tangan harus dalam posisi fleksi.
Ikatkan dengan kuat kain/baju kanguru agar bayi tidak terjatuh. Perut bayi jangan sampai tertekan dan sebaiknya berada di sekitar epigastrium ibu sehingga bayi dapat melakukan pernapasan perut. Napas ibu akan merangsang bayi. Setelah bayi menempel pada ibu, pakaikan ibu baju kimono atau hem besar agar kehangatan bayi tetap terjaga. Berikut adalah cara memasukkan dan mengeluarkan bayi dari baju kanguru :
1) Pegang bayi dengan satu tangan diletakkan di belakang leher sampai punggung bayi. 2) Topang bagian bawah rahang bayi dengan ibu jari dan jari-jari lainnya agar kepala
bayi tidak tertekuk dan tak menutupi saluran napas ketika bayi berada pada posisi tegak.
3) Tempatkan tangan lainnya di bawah pantat bayi. b. Kangaroo nutrition (nutrisi)
Posisi kangaru sangat ideal bagi proses menyusui, melalui PMK proses menyusui menjadi lebih berhasil dan sebagian besar bayi yang dipulangkan memperoleh ASI. Untuk pertama kali menyusui, ambil bayi tersebut dari baju kanguru lalu bungkus atau diberi pakaian,lalu tunjukan pada ibu cara menyusui yang benar. Kemudian letakan bayi dalam posisi kanguru dan beritahu ibu agar bayi dalam posisi melekat yang benar. Biarkan bayi menghisap selama ia mau. Meskipun bayi belum dapat menghisap dengan baik dan lama, anjurkan menyusui terlebih dahulu, kemudian gunakan metode minum yang lain.
Bayi pada kehamilan kurang dari 30 sampai 32 minggu biasanya perlu diberi minum melalui pipa lambung. Pemberian minum melalui pipa dapat dilakukan saat bayi berada dalam posisi kanguru. Pada bayi dengan masa kehamilan 32 sampai 34 minggu dapat diberi
minum melalui gelas kecil. Pemberian minum dapat diberikan 1 atau 2 kali sehari saat bayi masih diberi minum melalui pipa lambung. Jika bayi dapat minum melalui gelas dengan baik maka pemberian minum melalui pipa dapat dikurangi. Pada saat minum melalui gelas, maka bayi dikeluarkan dari posisi kanguru.
Pada bayi dengan usia kehamilan 32 minggu atau lebih biasanya sudah dapat mulai menyusu pada ibu. Bayi sudah bisa menelan tetapi belum dapat nenghisap secara kuat. Pada bayi dengan usia kehamilan 34 sampai 36 minggu atau lebih dapat memenuhi semua kebutuhannya langsung dari ASI. Reflek hisap yang efektif baru timbul pada bayi degan usia kehamilan 34 minggu.
c. Kangaroo support (dukungan)
Bentuk dukungan pada PMK dapat berupa dukungan fisik maupun emosional. Dukungan dapat diperoleh dari petugas kesehatan, seluruh anggota keluarga, ibu, dan masyarakat.
1. Dukungan emosional : ibu memerlukan dukungan dari keluarga untuk melakukan PMK. 2. Dukungan fisik : istirahat dan tidur yang cukup sangat penting bagi ibu agar dapat
melakukan PMK.
3. Dukungan edukasi : Pemberian informasi yang dibutuhkan sangat penting bagi ibu dan keluarganya agar dapat memahami seluruh proses PMK dan manfaatnya. Hal ini menentukan keberhasilan ibu dalam melakukan PMK baik di rumah sakit ataupun di rumah. Melaksanakan PMK sebaiknya keputusan sendiri dari ibu setelah memahami PMK dan bukan dianggap suatu kewajiban.
d. Kangaroo discharge (pemulangan)
Bayi diperbolehkan pulang dengan tetap dilakukan PMK dirumahnya. Lingkungan keluarga sangat penting untuk kesuksesan PMK. Bayi dapat dipulangkan dari rumah sakit ketika telah memenuhi kriteria :
1) Kesehatan bayi secara keseluruhan dalam kondisi baik, tidak ada apneu atau infeksi. 2) Bayi dapat minum dengan baik ( menyusui atau menggunakan gelas).
3) Berat bayi telah kembali ke berat awal dan selalu bertambah (kurang lebih 15 gram/kg/hr) selama 3 hari berturut-turut.
4) Ibu mampu merawat bayi dapat datang secara teratur untuk melakukan follow-up. 7. Faktor – faktor yang mempengaruhi keberhasilan PMK
Ada 10 langkah menuju keberhasilan perawatan metode kanguru yaitu:
b. Melatih seluruh staf terkait bayi baru lahir tentang ketrampilan yang diperlukan untuk melaksanakan kebijakan yang sesuai.
c. Menginformasikan keuntungan dan tata laksana PMK pada seluruh ibu hamil
d. Membantu ibu dengan bayi cukup bulan sehat untuk memulai PMK. Membantu ibu dengan sesar dan kurang bulan, bayi sakit untuk PMK sesegera mungkin dan memonitor bayi untuk memastikan toleransi tanpa gangguan fisiologis dan perilaku. e. Menunjukkan pada ibu cara memposisikan bayi untuk pemindahan yang aman dan
PMK yang aman (kepala tegak di tengah, tidak fleksi atau hiperekstended, bayi dalam keadaan aman dan tidak akan jatuh atau keluar dari posisi PMK).
f. Lakukan 24/7 kangaroo care, menganjurkan ibu dan bayinya untuk melakukan kontak kulit dengan kulit selama 24 jam perhari, 7 hari seminggu sampai pemulangan. g. Berikan bayi baru lahir dan bayi sedikitnya 1 jam PMK setiap pemberian, jika PMK
24/7 tidak dapat dilakukan.
h. Mendorong dilakukannya PMK untuk kebutuhan bayi akan kehangatan dan kenyamanan.
i. Berikan isolasi panas yang adekuat (tutup kepala, selimut hangat, atau kain penutup penghangat yang dibutuhkan)
j. Bantu berkembangnya dukungan PMK bagi ibu melalui poster, buku yang berisi tentang artikel PMK, dokumen pasien yang dilakukan PMK, dan kelompok pendukung yang dapat membantu tetap dilakukannya PMK setelah pemulangan. 8. Penerapan PMK
PMK terutama digunakan pada perawatan BBLR/ prematur di beberapa rumah sakit dengan katagori sebagai berikut:
a. Rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk merawat bayi BBLR. Pada keadaan ini PMK merukan satu-satunya pilihan perawatan karena jumlah inkubator dan perawat tidak memadai.
b. Rumah sakit yang memiliki tenaga dan fasilitas tetapi terbatas dan tidak mampu merawat semua bayi BBLR. PMK menjadi pilihan jika dibandingkan dengan perawatan konvensional dengan menggunakan inkubator.
BAB II
ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi WL
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 17 hari
MR : 342117
Masuk tanggal : 23 April 2013
Alamat : Bukit Batabuah, Koto Baru A. ALLOANAMNESIS (6 Mei 2013)
Seorang bayi laki-laki berumur 17 hari dirawat di Bangsal Perinatologi RSUD Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi sejak tanggal 23 April 2013, dengan:
Keluhan Utama :
NBBLASR 1400 gr PB 37 cm Riwayat Penyakit Sekarang :
−Bayi lahir spontan di RSUD Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi 17 hari yang lalu, ditolong dokter, kurang bulan (32 minggu), tidak langsung menangis, sesak nafas ada, kebiruan ada. Pada bayi dilakukan pembersihan jalan nafas, perangsangan dan pemberian oksigen kemudian bayi menangis.
−Demam tidak ada, kejang tidak ada.
−Muntah tidak ada.
−BAK jumlah dan warna biasa.
−BAB warna dan konsistensi biasa.
−Bayi telah dirawat 14 hari yang lalu.
• Pada hari ke-1 : S/ : Bayi tidak menangis, sesak nafas dan kebiruan
O/: HR RR T
160x/i 62x/i 36,40C Nafas cuping hidung (+)
Minum ASI/PASI 8x1,5 cc O2 nasal 0,5 L/menit
IVFD Dextrose 10% 4 gtt/menit Inj. Ampicilin 2x70 mg
Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-2 : S/ : Bayi sesak nafas
O/: HR RR T
146x/i 76x/i 36,60C Nafas cuping hidung (+)
Hasil Laboratorium :
Hb : 18,7 Leuokosit : 10.180/mm3 Ht : 50,7 % Trombosit : 37.000/mm3 GDR 54 mg/dl
P/: Terapi lanjut
• Pada hari ke-3 : S/ : Bayi sesak nafas
O/: HR RR T
112x/i 62x/i 36,70C Nafas cuping hidung (+)
GDR 47 mg/dl
P/: Bayi dirawat dalam inkubator O2 nasal 0,5 L/menit
IVFD Kogtil 4 gtt/menit Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-4 : S/ : Bayi sesak nafas
O/: HR RR T
153x/i 65x/i 36,40C Nafas cuping hidung (+)
P/:Bayi dirawat dalam inkubator O2 nasal 0,5 L/menit
IVFD Kogtil 4 gtt/menit IVFD Aminofuchsin 30cc/24 jam Inj. Ampicilin 2x70 mg
Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg Transfusi TC 3x25 cc Transfusi FFP 3x25 cc
• Pada hari ke-5 : S/ : Bayi sesak nafas
O/: HR RR T
166x/i 56x/i 370C GDR : 57 mg/dl
P/: Bayi dirawat dalam inkubator O2 nasal 0,5 L/menit
ASI 8x3cc
IVFD Kogtil 4 gtt/menit IVFD Aminofuchsin 15cc/24 jam Inj. Ampicilin 2x70 mg
Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg Transfusi FFP 25 cc
• Pada hari ke-6 : S/ : Bayi sesak nafas
O/: HR RR T
146x/i 62x/i 37,20C P/: Terapi lanjut
• Pada hari ke-7 : S/ : Bayi tidak sesak nafas
O/: HR RR T
155x/i 50x/i 37 0C P/: Terapi lanjut
Oksigen nasal dihentikan
• Pada hari ke-8 : S/ : Bayi tidak sesak
O/: HR RR T
Ht : 39,1 % Trombosit : 6.000/mm3 GDR 38 mg/dl
P/: Bayi dirawat dalam inkubator ASI 8x6cc
Bolus Dextrose 2,8 cc Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-9 : S/ : Bayi tidak sesak
O/: HR RR T
132x/i 50x/i 37,3 0C
Hb: 17 gr/dl Leukosit: 9.900/mm3 Ht : 48.7% Trombosit: 37.000/mm3
P/: Bayi dirawat dalam inkubator ASI 8x6cc
Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-10 : S/ : Bayi tidak sesak, daya isap (+)
O/: HR RR T
163x/i 60x/i 37,3 0C BBS : 1700 gram
P/: Bayi rawat gabung dengan ibu KMC
ASI 8X15 cc/NGT + OD Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Gentamicin 1x7 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-11 : S/ : Bayi tidak sesak, daya isap (+)
O/: HR RR T
163x/i 60x/i 37,3 0C P/: Terapi lanjut
O/: HR RR T 136x/i 47x/i 36,8 0C BBS : 1525
P/: Terapi lanjut
• Pada hari ke-13 : S/ : Bayi tidak sesak, daya isap (+)
O/: HR RR T
136x/i 47x/i 36,8 0C P/: Bayi rawat gabung dengan ibu
KMC
ASI 8X15 cc/NGT + OD Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg
• Pada hari ke-14 : S/ : Bayi tidak sesak, daya isap (+)
O/: HR RR T
140x/i 42x/i 36,7 0C P/: Bayi rawat gabung dengan ibu
KMC
ASI 8X15 cc/NGT + OD Inj. Ampicilin 2x70 mg Inj. Aminophillin 2x7 mg Riwayat Kehamilan :
− Kontrol tidak teratur ke Bidan
− HPHT tanggal 09-09-2012 dengan Taksiran Partus 16-06-2013
− G1P0A0H0
− Presentasi : kepala Penyakit selama hamil :
− Riwayat ibu demam, dan BAK nyeri saat hamil tidak ada.
− Riwayat keputihan selama kehamilan ada, tidak berbau dan tidak gatal.
− Riwayat ibu perdarahan dan keluar lendir-lendir saat hamil tidak ada.
− Riwayat ibu bertekanan darah tinggi dan penyakit gula tidak ada. Kebiasaan ibu waktu hamil :
− Riwayat merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obatan jangka panjang tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK (06 Mei 2013) Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kurang aktif
Kulit : teraba hangat, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada Frekuensi Nadi : 130 x/menit
Frekuensi Nafas : 45 x/menit
Suhu : 37,1oC
Berat Badan : 1490 gram Tinggi Badan : 37 cm
Status Gizi : buruk (berat badan dan panjang badan dibawah persentil 3 grafik CDC)
Kepala : Bentuk: bulat
Ubun-ubun besar: 1x1cm Ubun-ubun kecil: 0.5x0.5cm
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada Leher : tidak ada kelainan
Thorak Bentuk : pectus ekskavatum,retraksi epigastrium dan interkostal (+) Pulmo : bronkovesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : irama teratur, bising tidak ada Abdomen Permukaan : datar
Kondisi : lemas Hepar :teraba ¼-¼ Lien : S tidak teraba Tali pusat :kering
Umbilikus : tidak hiperemis Genitalia : tidak ada kelainan
Kiri : akral hangat, perfusi baik Tulang-tulang : tidak ada kelainan
Reflek neonatal moro : + isap : +
rooting: + pegang : +
Antropometri lingkaran kepala: 30 cm panjang lengan: 14 cm Lingkaran dada : 28 cm panjang kaki : 16 cm Lingkaran perut: 26 cm Simpisis kaki : 15 cm kepala simpisis: 17 cm
DIAGNOSIS KERJA
NBBLASR 1400 gr, PB 37 cm PENATALAKSANAAN:
− Bayi rawat gabung dengan ibu
− KMC − ASI 8X15 cc/NGT + OD − Inj. Ampicilin 2x70 mg − Inj. Aminophillin 2x7 mg RENCANA PEMERIKSAAN - USG Kepala - Kultur Urin Follow up, 07 Mei 201 3:
S / Demam tidak ada, terpasang NGT Sesak napas tidak ada
BAK ada, BAB ada
o/ Bayi aktif. HR :150x/menit. RR: 46x/menit. Suhu: 36,4 ºC. Sianosis tidak ada, kuning tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Toraks: pectus ekskavatum,retraksi epigastrium dan interkostal (+)
− Jantung: irama teratur, bising tidak ada
− Pulmo: bronkovesikuler. Rh , wz -/-Abdomen : suple,distensi tidak ada, BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik Anus : tidak ditemukan kelainan BBS :1520 gram PB 37 cm A/ NBBLASR 1400 gram PB 37 cm
p/ KMC
ASI OD
Follow up, 08 Mei 2013:
S / Demam tidak ada, terpasang NGT Sesak napas tidak ada
BAK ada, BAB ada
o/ Bayi aktif. HR :154x/menit. RR: 42x/menit. Suhu: 37,8 ºC. Sianosis tidak ada, kuning tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Toraks: pectus ekskavatum,retraksi epigastrium dan interkostal (+)
− Jantung: irama teratur, bising tidak ada
− Pulmo: bronkovesikuler. Rh , wz -/-Abdomen : suple,distensi tidak ada, BU (+) normal Umbilikus : tidak hiperemis, bau (-), pus (-)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik Anus : tidak ditemukan kelainan BBS :1520 gram PB 37 cm A/ NBBLASR 1400 gram PB 37 cm
p/ KMC
ASI OD
Follow up, 10 Mei 2013:
S / Demam tidak ada, terpasang NGT Sesak napas tidak ada
BAK ada, BAB ada
o/ Bayi aktif. HR :157x/menit. RR: 47x/menit. Suhu: 36,9 ºC. Sianosis tidak ada, kuning tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Toraks: pectus ekskavatum,retraksi epigastrium dan interkostal (+)
− Pulmo: bronkovesikuler. Rh , wz -/-Abdomen : suple,distensi tidak ada, BU (+) normal Umbilikus : hiperemis, tali pusat merah dan basah Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Anus : tidak ditemukan kelainan BBS :1620 gram PB 37 cm A/ NBBLASR 1400 gram PB 37 cm
p/ KMC
DAFTAR PUSTAKA
1. United Nations Children’s Fund/World Health Organization. Low Birthweight. UNICEF, New York, 2004. Avaliable from : http://www.childinfo.org/areas/birthweight.htm. Last Update : Nov 2007 [diakses tanggal 10 April 2013].
2. Setyowati T. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Bayi Lahir dengan Berat Badan Rendah (Analisa data SDKI 1994). Badan Litbang Kesehatan, 1996. Avaliable from : http://www.digilib.litbang.depkes.go.id. Last Update : 2003 [diakses tanggal 10 April 2013].
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 307-313.
4. World Health Organization (WHO). Development of a strategy towards promoting
optimal fetal growth. Avaliable from :
http://www.who.int/nutrition/topics/feto_maternal/en.html. Last update : January 2007 [diakses tanggal 10 April 2013].
5. Mutalazimah. Hunbungan Lingkar Lengan Atas dan Kadar Hb Ibu Hamil dengan Bayi Berat Lahir Rendah di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Dalam : Jurnal Penelitian Sains & Teknologi. Vol. 6. 2005; 114-126.
6. Suradi R. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Melihat situasi dan kondisi bayi. Avaliable from : http://www.IDAI.or.id. Last Update : 2006. [diakses tanggal 10 April 2013].
7. Subramanian KS. Low Birth Weight Infant. Avaliable from : http://www.eMedicine.com. Last Update : September 25, 2006. [diakses tanggal 10 April 2013].