FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

(1)

1.

2.

3.

4. FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian

formulir LHKPN KPK A.

Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir

LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option

enable macro

pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan

agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.

Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen

negara.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).

4.

5.

6.

7. Open File

.

Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security

level dari excel anda dengan cara sbb:

1. Simpan (

save

) file ke dalam harddisk kerja;

2. Buka file dari harddisk;

3. Jalankan command :

Tools > Option > Security > Macro Security

;

4. Pilih

Low Security Level

;

5. Save File

;

6. Close File

;

c. Pada layar

Move or Copy Sheet

(lihat gambar disamping kanan), check

Create a copy

;

d. Pada '

List Box

' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).

Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:

a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;

b. Command :

Edit > Move or Copy Sheet

;

(2)

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib

melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.

Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,

kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.

(3)

A A

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

REPUBLIK INDONESIA

(MODEL KPK-A) NUR KERISNA WACHIDAH JURUSITA PENGGANTI YUDIKATIF

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)

NUR KERISNA WACHIDAH JURUSITA PENGGANTI YUDIKATIF

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tingkat : X Tingkat : X

Unit Kerja : Unit Kerja :

Jabatan : Jabatan :

Alamat Kantor : Alamat Kantor :

No. Telepon : No. Telepon : (0358) 323744

*) Coret yang tidak perlu JL. GATOT SUBROTO YUDIKATIF

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

JURUSITA PENGGANTI NUR KERISNA WACHIDAH Jabatan :

Pusat Daerah PENGADILAN AGAMA NGANJUK

PENGADILAN AGAMA NGANJUK Yang menerima, Yang menyerahkan,

NGANJUK, 23-09-2016 NGANJUK, 23-09-2016

Yang menerima,

*) Coret yang tidak perlu Jabatan :

Pusat Daerah

JL. GATOT SUBROTO

(0358) 323744

NUR KERISNA WACHIDAH Yang menyerahkan,

JURUSITA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA NGANJUK PENGADILAN AGAMA NGANJUK

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA YUDIKATIF

No. Telepon : No. Telepon : (0358) 323744

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

(4)

TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Tgl.

Bln.

Thn.

2

3

0

9

2

0

1

6 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

TANGGAL PELAPORAN :

(5)

Halaman ii

1.

2. PENYELENGGARA NEGARA

YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR

LHKPN MODEL KPK-A

Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun

1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau

Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan

kekayaannya.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan

Harta Kekayaannya.

2. 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan

Harta Kekayaannya.

(6)

Halaman iii

COVER i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii

DAFTAR ISI iii

LEMBAR JABATAN iv

I. DATA PRIBADI 1

I.1. DATA PRIBADI 1

I.2. RIWAYAT JABATAN 2

II. DATA KELUARGA 3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5

III. HARTA KEKAYAAN 6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6

III.2. HARTA BERGERAK 7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

Jumlah

PENGANTAR Halaman

DAFTAR ISI

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7

III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9

III.3. SURAT BERHARGA 10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11

III.5. PIUTANG 12

III.6. HUTANG 13

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14

V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15

VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16

VII. PENGELUARAN 17

VIII. SURAT PERNYATAAN 18

IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19

X. SURAT KUASA 20

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21

XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22

(7)

Halaman iv

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Pas Foto Berwarna 4 x 6 Terbaru

TANGGAL PELAPORAN :

2 3

0 9

2 0 1 6

NOPEG NIP NRP

NIP

NRK LAINNYA *)

Coret yang tidak perlu

:

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

:

NUR KERISNA WACHIDAH

19680926 200701 2 001

JURUSITA PENGGANTI

PENGADILAN AGAMA NGANJUK

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Nama

Nopeg/NIP/NRP/NRK

*)

Jabatan

Unit Kerja

Lembaga

:

Eselon

**)

:

Tgl.

Bln.

Thn.

:

NIP

*)

Coret yang tidak perlu

**)

(8)

Halaman ke 1 dari 23

1. Nama Lengkap _:

2. Nomor KTP _:

3. Jenis Kelamin _: 2

4. Tempat/Tgl. Lahir _: _/ _-

-5. Pendidikan Tertinggi _: 3 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2

6. Agama _: 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7. Status Perkawinan _: 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8. NPWP _: 9. Alamat Pekerjaan 48.158.0611.655.000 I. DATA PRIBADI 2. Perempuan 1. Laki-laki SURABAYA

I.1. DATA PRIBADI NUR KERISNA WACHIDAH

3518136609680002

26 09 1968

9. Alamat Pekerjaan

Jalan _: Nomor :

Kabupaten/Kota*) : Provinsi :

No. Telepon _: Negara : Kode Pos

No. Fax _: Email :

10. Alamat Rumah

Jalan _: /

Desa/Kelurahan*) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota*) : Provinsi :

No. Telepon _: Negara : Kode Pos

No. HP _: Email : No. Fax _: 64417 NGANJUK JAWA TIMUR INDONESIA

MT HARIYONO III NO. 9C RT/RW 05 04

(0358) 323744 (0358) 323744 JAWA TIMUR INDONESIA panganjuk@gmail.com GATOT SUBROTO NGANJUK PLOSO 64411 NGANJUK 081335268618

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.

(9)

01 01

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

31 10

Tgl. Bln. Tgl. Bln.

2. STAF KAUR KEPEGAWAIAN PENGADILAN AGAMA NGANJUK W13-A/2365/KP.00.3/SK/X/2008 2008

Thn. Thn.

3. JURUSITA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA NGANJUK W13-A22/85/KP.07.6/I/2010 2010

Thn. Thn.

1 2 3 4 5 6

1. OPERATOR KOMPUTER PENGADILAN AGAMA NGANJUK UP.IV/2623/CPNS/SEK/SK/2007 2007

I.2. RIWAYAT JABATAN*)

No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan

Periode Jabatan

Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 12 01 Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. 6. Thn. Thn. 7. Thn. Thn. 4. Thn. Thn. 5. Thn. Thn.

3. JURUSITA PENGGANTI PENGADILAN AGAMA NGANJUK W13-A22/85/KP.07.6/I/2010 2010

Keterangan :

*)_{Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir}

(10)

Halaman ke 3 dari 23 Jl. No. 9C RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Kab./Kota **) 27 10 18 09 Tgl. Bln. Tgl. Bln. _Provinsi

II. DATA KELUARGA*) II.1. DATA ISTRI/SUAMI**)

Nama Istri/Suami**) dan Foto 1

Tempat / Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn) Tempat / Tanggal Nikah(Tgl-Bln-Thn)

No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah

2 3 4 5 6 Jumlah : orang ***) SWASTA JAWA TIMUR INDONESIA Thn. Thn. 1960

MT HARIYONO III NO. 9C

05 04

PLOSO

NGANJUK NGANJUK

MUDJIANTO NGANJUK SURABAYA

1990 1. 1 Foto 2 x 3 Negara Kode Pos No. Telepon Jl. No. RT. RW. Kelurahan/Desa **) Kecamatan Kab./Kota **) Tgl. Bln. Tgl. Bln. _Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon SWASTA INDONESIA 64417 0 1. 2. Thn. Thn. Foto 2 x 3 No. Telepon

Keterangan : *)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.} ***)_{Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.} **)_{Coret yang tidak perlu.}

(11)

Jl. No. 9C

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Kecamatan 30 11 Alamat : Tgl. Bln. _{Kab./Kota ***)} Provinsi 04 5

JL. SUNAN AMPEL 7 NGRONGGO KEDIRI

4 PLOSO NGANJUK NGANJUK JAWA TIMUR INDONESIA II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN*)

1. Thn.

MT HARIYONO III NO. 9C

05

Alamat Rumah Nama dan Alamat Sekolah /

Perguruan Tinggi

0

STAIN KEDIRI

1

Jumlah : 2 orang **)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /_Status Tempat / Tanggal Lahir_{(Tgl-Bln-Thn)}

1992

2 3

ARIF PUJI SATRIO LAKSONO NGANJUK

Foto 2 x 3

Pria Pria Negara

Wanita

Kandung Kode Pos

Tiri Kandung

Angkat No. Telepon

Jl. No. 9C

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :

RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Kecamatan 27 04 Alamat : Tgl. Bln. _{Kab./Kota ***)} Provinsi Wanita Negara

Pria Kode Pos

Kandung

Tiri No. Telepon

INDONESIA

64417

0 MTsN NGANJUK

JL. MONGINSIDI NO. 54 NGANJUK

05 04

PLOSO

NGANJUK

JAWA TIMUR MT HARIYONO III NO. 9C 0

JL. SUNAN AMPEL 7 NGRONGGO KEDIRI INDONESIA

64417 0 1. 2003 Thn. 2.

AYU DIAH SAYEKTI PUJI

SATRIANI NGANJUK Foto 2 x 3 Pria Kandung Wanita Kandung

Tiri No. Telepon

Keterangan : *)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan} ***)_{Coret yang tidak perlu} **)_{Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan}

0 JL. MONGINSIDI NO. 54 NGANJUK

2.

(12)

Halaman ke 5 dari 23 Jl. No. RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Kecamatan Tgl. Bln. _{Kab./Kota ***)} Provinsi Pria Negara

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN*)

No. Nama Anak / Jenis Kelamin /_Status Tempat / Tanggal Lahir_{(Tgl-Bln-Thn)} Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah

Jumlah : ... orang **) 5 1. 1 2 3 4 Thn. Foto 2 x 3 Pria Negara Wanita

Kandung Kode Pos

Tiri

Angkat No. Telepon

Jl. No. RT. RW. Kelurahan/Desa ***) Kecamatan Tgl. Bln. _{Kab./Kota ***)} Provinsi Negara

Pria Kode Pos

Tiri No. Telepon

1.

2. Thn.

Foto 2 x 3

Tiri No. Telepon

Keterangan : *)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan} ***)_{Coret yang tidak perlu} **)_{Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan}

(13)

Halaman ke 6 dari 23 1 2 3 4 5 6 7 / 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1. INDONESIA Kab./Kota *) Provinsi Negara

No. Surat Tanah 903 Kel./Desa *) Kec. CANDIREJO Bangunan B = 91 (m2) NGANJUK JAWA TIMUR Rp.

No. Atas Nama /

Hubungan Keluarga1) Dari 1 Tahun Perolehan 8 BRAWIJAYA Jalan 100.000.000 s.d. SUAMI Lokasi / Alamat 2 02 03 LOCERET RT/RW

III. HARTA KEKAYAAN

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Tanah 91 (m2) T =

Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah

3

2011 Rp. 27.000.000

Harga Perolehan (NJOP per mNJOP Saat Pelaporan2x Luas Tanah / Bangunan) 1 4 5 6 7 Dari Asal Usul Kekayaan2) Rp. Rp. s.d. 1 /

Keterangan : 1)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 2)_{Asal Usul kekayaan:} _{*) Coret yang tidak perlu.} 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

B = 1.

INDONESIA

Negara 903

Kode Pos

Sub Total / Total *)

Tanah T = (m2) Bangunan Dari s.d. Dari Rp. 100.000.000 2. _Jalan Kel./Desa *) Kec. Kab./Kota *) Negara

Provinsi _{No. Surat Tanah}

(m2) Rp. s.d. RT/RW Kode Pos s.d. Rp. Rp. Rp.

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

(14)

Halaman ke 7 dari 23 1 2 3 4 5 6 7 1. Yg Bersangkutan Thn 1. Yg Bersangkutan Thn 2015 AG 1235 VN ISUZU AG 3767 U HONDA

Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan Kode

Jenis1)

III.2. HARTA BERGERAK

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

No. Atas Nama / No. Polisi / Merek / Model / Tahun_Pembuatan Hubungan Keluarga2)

Asal Usul Kekayaan3)

Tahun Perolehan

Kode Jenis1)_:_{1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya}

7 8 1 2 3 4 5 6 75.000.000 NUR KERISNA 1. Rp. Rp. NUR KERISNA 100.000.000 2015 Thn 3. 2. Rp. 22.600.000 2001 Thn 3 1 2015 4 1 18.000.000 Rp. Rp. Rp. 1. Yg Bersangkutan 1. Yg Bersangkutan 1 1 4 3 Thn Thn Thn

Keterangan : 2)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 3)_{Asal Usul kekayaan:}

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

1. Yg Bersangkutan*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

2. Isteri / Suami 4. Lainnya.

3. Anak

Rp. 93.000.000

Thn Thn 4. Thn 3. Rp. Rp. 5. Rp. Rp. Rp. Rp. 3. Anak 4. Lainnya

(15)

Kode Jenis1)_:_{1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m}3_{) 4. Pertanian (ton/m}3_{) 5. Kehutanan (ton/m}3_{) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya}

1 2 3 4 5 6 7 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1. Milik

2. Sewa

3. Garapan

4. Lainnya Rp. Rp. 3 Jumlah / Satuan 8 Lokasi / Negara 5 1. 2. Dari / Dari / s.d. Tahun Perolehan

III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

10 1 2 4 6 7 9 s.d. No. Kode Jenis1) Atas Nama / Hubungan Keluarga3) Asal Usul Kekayaan4) Status Lahan / Tempat Usaha2)

Nama Jenis Nilai Saat Pelaporan

Dari

Keterangan : 2)_{Status Lahan:} 3)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 4)_{Asal Usul kekayaan:}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.

3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

Rp. Rp. Rp.

4.

Rp. 0

s.d. Dari / s.d. Dari / Dari / s.d. 3. 5.

3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 4. Lainnya.

(16)

Halaman ke 9 dari 23 1 Kode Jenis1)_: _{1. Logam Mulia} _{2. Batu Mulia} _{3. Barang-barang Seni dan Antik} _{4. Benda Bergerak Lainnya}

2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga

5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

6 1.5. Logam Mulia Lainnya

7 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2.1. Asal Usul

Kekayaan3) Jumlah / Satuan PerolehanTahun

/

Dari III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7

No. _JenisKode1) Nama Harta_Kekayaan _{Hubungan Keluarga}Atas Nama / 2) Nilai Jual Saat Pelaporan

Dari 9 Rp. s.d. Harga Perolehan 8 Rp. 1. 2.1. 2.2. 2.3. 3.1. 3.2. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Keterangan : 2)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 3)_{Asal Usul kekayaan:}

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

/ / Dari s.d. Rp. Rp. s.d. Rp. Rp. 0 / Dari s.d. Rp. Rp. 2. 3. 4. Rp. Dari

2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 4. Lainnya.

(17)

Kode Jenis1)_: _{1. Obligasi} _{2. Saham} _{3. Surat Berharga Lainnya}

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1 2 33 44 55 667 1. Rp. No. Kode Penempatan Atas Nama / Hubungan Keluarga3) Asal Usul Kekayaan4) Jumlah Lembar / % Kepemilikan Tahun Investasi III.3. SURAT BERHARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 10 Nama Perusahaan / Kustodian 9 No. Kode Jenis1) 11 2. s.d. s.d. Dari Dari Dari US $ Negara Lokasi Penyimpanan Tempat2) Rp. Rp.

Nilai Jual Saat Pelaporan5)

US $

Rp. US $

Keterangan : 2)_{Tempat Penyimpanan:} 3)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 4)_{Asal Usul kekayaan:}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. s.d. Dari Dari s.d. Dari US $ s.d. 4. 5. 0 0

Rp.

Rp. US $

US $

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. * Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5)_{Isilah salah satu (Rp. / US $)}

(18)

Kode Jenis1)_:_{1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya}

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1 2 33 44 55 667 Rp. US $ 1 2 3 4 1. 2. 5 No. Kode Jenis1)

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Lokasi Penyimpanan Atas Nama / Hubungan Keluarga3) Asal Usul Kekayaan4) Tahun Buka Rekening Nama Bank / Lembaga

Penyimpanan Saldo Saat Pelaporan

5)

Negara Tempat2) Nomor Rekening

6 7 8 9 10 Rp. US $ Rp. Rp. US $

Keterangan : 2)_{Tempat Penyimpanan:} 3)_{Hubungan keluarga dengan Penyelenggara} 4)_{Asal Usul kekayaan:}

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. (Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. 4. Rp. US $ Rp. 0 0 Rp. US $

US $ 5.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. *) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5)_{Isilah salah satu (Rp. / US $)}

(19)

Halaman ke 12 dari 23 1

2

III.5. PIUTANG

No. Nama Debitur _PiutangBentuk1) Tanggal Transaksi_{(Tgl-Bln-Thn)} Tanggal Jatuh Tempo_{(Tgl-Bln-Thn)} Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan2)

6 1 2 3 4 5 US $ Rp. US $ 7 US $ Rp. Rp. 1. 2. 3.

Keterangan : 1)_{Bentuk Piutang:} 2)_{Isilah salah satu (Rp. / US $).} 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.

US $

Sub Total / Total *) _Rp. ₀

Rp. US $ Rp. 6. US $ Rp. US $ 4. 5. US $ 0

(20)

Halaman ke 13 dari 23 1 2 3 1 05 01 05 01 1 07 07 07 07 III.6. HUTANG

No. Nama Kreditur _HutangBentuk1) Tanggal Transaksi_{(Tgl-Bln-Thn)} Tanggal Jatuh Tempo_{(Tgl-Bln-Thn)} Bentuk Harta Kekayaan yang_{dijaminkan / No. Kartu Kredit} Nilai Hutang saat Pelaporan2)

1 2 3 4 5 1. 2014 2024 US $ 7 Rp. 75.000.000 BRI SK 6 Rp. 60.000.000 BANK JATIM SK 2. 2014 2019 US $ Rp. 3. US $ 1 1

Keterangan : 1)_{Bentuk Piutang:} 2)_{Isilah salah satu (Rp. / US $).} 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.

US $ 4. US $ Rp. Rp. 5. US $ Rp. 6. US $

Sub Total / Total *) _Rp. _135.000.000

US $ 0

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu. 3. Barang.

(21)

TANGGAL PELAPORAN 2 3 0 9 2 0 1 6

0 Rp.

III.3. SURAT BERHARGA

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

NOMOR

III.2. HARTA BERGERAK

Tanggal Bulan Tahun

TOTAL HARTA (Rp. / US $)

1 2 3

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

0

0 US $

100.000.000 NAMA HARTA KEKAYAAN

93.000.000 Rp. US $ Rp. 0 0

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 0

0 Rp.

Rp. US $ III.3. SURAT BERHARGA

US $ III.6. 135.000.000 0 III.5. PIUTANG 0 0 58.000.000 Rp. US $ (-) SUB TOTAL HARTA

TOTAL HARTA KEKAYAAN

0 HUTANG 193.000.000 US $ Rp. US $ Rp. US $ Rp. 0

TOTAL HARTA KEKAYAAN

0 US $

(22)

Halaman ke 15 dari 23 1 2 3 4 5 1 6 7 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 8 2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 1

No. Tunjangan Jabatan _{Tunjangan Lain}Honorarium /

2 3 4

5 6

Total

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)**) No. Jenis Penghasilan1)

Nama Lembaga / Perusahaan

5.066.532 Potongan-potongan

7=(3+4+5)-(6) 53.924.000

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA*) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)**)

2 3 4

Penghasilan Bersih

PA NGANJUK 48.619.974 2.700.000

Gaji Pokok

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan

(III.1 s/d III.5) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 100.177.442

0 0 100.177.442

Jenis Penghasilan1): 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

5 Rp. 1. 1 1 2 2 2. 1 1 2 2 3. 1 1 2 2 Rp. 1 1. 1 Rp. 2. 2 Rp. 3. 3 Rp.

DIPA PENGADILAN AGAMA NGANJUK / BENDAHARA PENGELUARAN

Total 4.800.000 Rp. No. 0 Total

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)**)

Rp.

Jenis Penghasilan1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

2 3 4

Jenis Penghasilan

1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

3. 3 Rp.

Rp.

Keterangan: *)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.} **)_{Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).}

(23)

Halaman ke 16 dari 23 1 2 3 1 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 1

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA*) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI**) DARI PEKERJAAN (PER BULAN)***)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan _{Tunjangan Lain}Honorarium / Potongan-potongan Penghasilan Bersih

#VALUE! 2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6) SWASTA 500.000 S 0 0 Total #VALUE!

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI**) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)***)

No. Jenis Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Jenis Penghasilan1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain

2 3 4 1 1. 1 Rp. 2. 2 Rp. 3. 3 Rp. Rp. Keterangan:

*)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.} **)_{Coret yang tidak perlu.}

***)_{Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).}

No. Jenis Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Total 0

(24)

1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. 3. 6. 2. Transportasi 1. 4. 2. 5. 3. 6. 3. Pendidikan 1. 4. 2. 5. 3. 6. 4. Kesehatan 1.VITAMIN 4. BUKU SEKOLAH NGANJUK Rp. 6.000.000 US $ Rp. 4.000.000 US $ Nama Pengeluaran 2 Jenis Pengeluaran 3 Rp. US $ 70.000.000 4 BELANJA RT VII. PENGELUARAN *)

No. Pengeluaran Per Tahun

Rp. 25.000.000 KEDIRI 4. Kesehatan 1. 4. 2. 5. 3. 6. 5. Rekreasi 1. 4. 2. 5. 3. 6. 6. PPH Pribadi 1. 4. 2. 5. 3. 6. 7. Pajak lainnya 1. 4. 2. 5. 3. 6. 8. Pengeluaran Lainnya 1. 4. 2. 5. 3. 6. BANTUAN ORANGTUA BANTUAN KELUARGA VITAMIN Rp. 3.000.000 US $ US $ Rp. Rp. 4.000.000 US $ US $ Rp. Rp. US $ TOTAL PENGELUARAN 0 US $ Rp. 108.000.000

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

TOTAL PENGELUARAN

0 US $

(25)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

---Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : Menyatakan bahwa :---1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor

**VIII. SURAT PERNYATAAN *)**

NUR KERISNA WACHIDAH SURABAYA, 26-09-1968

JURUSITA PENGGANTI - PENGADILAN AGAMA NGANJUK - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3518136609680002

48.158.0611.655.000

JALAN MT HARIYONO III NO. 9C RT/RW 05/04, KEL./DESA PLOSO, KEC. NGANJUK, KAB./KOTA NGANJUK, PROV. JAWA TIMUR

Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku ---2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:---a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).---b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.---3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan

perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.---Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh

siapapun.---*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

Yang Menyatakan,

…..……..., ... 20….

NUR KERISNA WACHIDAH Meterai

Rp.

(26)

---Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai“Pemberi Kuasa” ).---Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi

kepada:---Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

48.158.0611.655.000

IX. SURAT KUASA

**MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)**

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut“Penerima Kuasa” ).---Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.---Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.---Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima

Kuasa.---*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah NUR KERISNA WACHIDAH

…..……..., ... 20…. Pemberi Kuasa,

K H U S U S

---Meterai Rp.

(27)

Yang bertanda-tangan di bawah ini

:---Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai“Pemberi Kuasa” ).---Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi

kepada:---Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama

maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut“Penerima Kuasa”

).--- K H U S U S ).---

---Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa ---a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :---keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

**:---X. SURAT KUASA *)**

48.158.0611.655.000

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :---data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

:--- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.---Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima

Kuasa.---*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

…..……..., ... 20…. Pemberi Kuasa,

Rp.

6.000,-*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

(28)

1

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK

/ LAIN-LAIN NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

2

**XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)**

NO.

3 4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...

…..……..., ... 20…. Pemberi Kuasa,

Rp.

(29)

---Nama **) : Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport : NPWP : Alamat : Menyatakan bahwa ---Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk ---a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :---keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

:--- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA

**(JOINT ACCOUNT) *)**

- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada

:--- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; - lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; - badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama :

---****)

---Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari

siapapun.---*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu

…..……..., ... 20…. Yang memberikan persetujuan, NUR KERISNA WACHIDAH

Meterai Rp.

6.000,-***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara

(30)

Nama :

Jabatan / Lembaga :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan**) berupa hibah / warisan / hadiah**) adalah sebagai berikut: JURUSITA PENGGANTI / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

5. 1. 2. 3. 4. 1 2 3 4

**XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)**

No. Jenis dan Jumlah Harta_Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)

5 6 7 8

Nama Alamat Pada Waktu itu _{Penyelenggara Negara}Hubungan dengan

Pemberi / Penerima**) - Hibah / Warisan / Hadiah**)

Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan NUR KERISNA WACHIDAH

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

1)_{Hubungan dengan Penyelenggara Negara:} 1. Orang Tua / Mertua

2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami 3. Anak Kandung / Tiri

4. Orang Lain

Keterangan:

Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas _:

*)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.} _{Nopeg/NIP/NRP/NRK **)} _:

NUR KERISNA WACHIDAH …..……..., ... 20…. Yang Menyatakan, 10. 5. 7. 19680926 200701 2 001 6. 8. 9. Meterai Rp.

6.000,-*)_{Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.} _{Nopeg/NIP/NRP/NRK **)} _: **)_{Coret yang tidak perlu}