GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ……….
KAB./KOTA ………..
Sekretariat : ……….
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 734.1/...- KW/2017
Pengurus Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan ………... Kab./Kota..., menyatakan barwa :
N a m a : ...
NIP. : ...
NTA. : ...
Alamat : Gudep No. ...
Nama Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA*) : ...
Kecamatan ...
Kab./Kota ...
Adalan sebagai Anggota / Pengurus*) Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan ... Kab./Kota ..., aktif baik sebagai pengurus kwarran maupun sebagai Pembina di Gugus Depan (Gudep) No : ... SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA*)...Kecamatan...
Kab./Kota..., sejak tahun ...sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENGURUS KWARRAN
KECAMATAN ...KAB./KOTA...
..., ...2017 Ketua, Sekretaris,
