KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGOJl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053 KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor : B- /Kk.13.2/2/PP.00/01/2017 Januari 2017 Lampiran :
-Sifat : Penting
Perihal : Penyampaian LPJ BOS Tahun 2016
Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta 2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta 3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Dalam rangka pelaporan BOS Triwulan 4 dan Tahunan Tahun 2016 Madrasah dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo, bersama ini kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan
Bendahara BOS pada lembaga saudara untuk mengumpulkan LPJ penyaluran dana BOS Tahun 2016 Besok pada :
No Bendahara Jenjang Waktu 1 MI 9 - 10 Januari 2 MTs 10 – 11 Januari 3 MA 11 – 13 Januari
Demi lancarnya proses pencairan mohon hadir sesuai waktu dan pengiriman wajib Bendahara tidak diwakilkan. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
H. SISWO WIDODO
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHUN 2016
A. COVER LAPORAN B. CHEK LIST LAPORAN
C. KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN (FORMULIR BOS K13) format terlampir D. DAFTAR PERHITUNGAN DANA AWAL, PENGGUNAAN DAN SISA DANA
(FORMULIR BOS K7) SESUAI JUKNIS
E. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (FORMULIR BOS 7A) F. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (FORMULIR BOS 7B) G. SURAT PERNYATAAN BAHWA BUKTI BUKTI PENGELUARAN TELAH
DISIMPAN (FORMULIR BOS 09) H. LAPORAN BOS TRIWULAN 1 I. LAPORAN BOS TRIWULAN 2 J. LAPORAN BOS TRIWULAN 3 K. LAPORAN BOS TRIWULAN 4
Laporan Triwulan 4 Terdiri dari : 1. Cover LPJ
2. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
3. Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan Tahap 3)
4. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah ) 5. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
6. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum ) 7. Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas ) 8. Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas ) 9. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
10. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari vendor/Toko/Suplier) dan Foto foto kegiatan
LAPORAN DI BENDEL DARI TRIWULAN 1 SAMPAI DENGAN 4 DAN DI JILID DENGAN WARNA :
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
CHECK LIST 4. Nama dan No Telpon
a. Nama... (Kepala) : (No Telpon) b. Nama... (Bendahara) : (No Telpon)
No Isi Ada Tidak
1 Cover LPJ 2 Check List
3 Kuitansi / Bukti Pengeluaran (Formulir BOS K13) 4 Laporan Dana Awal, Penggunaan dan Sisa Dana
(Formulir BOS K-7) di isi tahap I, II, III dan IV 5 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (Formulir
BOS 07A)
6 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Formulir BOS 07B)
7 Surat Pernyataan penyimpanan dokumen/bukti (Formulir BOS 09)
8 LPJ BOS Triwulan 1 8 LPJ BOS Triwulan 2 10 LPJ BOS Triwulan 3 11 LPJ BOS Triwulan 4
a. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
b. Formulir BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan Tahap 4)
c. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah )
d. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang : Rp. ... (Total Tahab 1 s/d 4)
Dengan Rincian Tahab 1 Rp. ...
Tahab 2 Rp. ...
Tahab 3 Rp. ...
Tahab 4 Rp. ...
Terbilang : ...(Total Tahab 1 s/d 4)
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016
Berdasarkan SK PPK tentang penerimaan Dana BOS Nomor 02 Tahun 2016 Tanggal 4 Januari 2016
Ponorogo, 16 November 2016 Kepala Madrasah ...
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM NIP. 19640919 199203 1 002
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
MADRASAH...
JALAN...
CHECK LIST
1. Nama Madrasah : 2. NSM :
3. Alamat Madrasah : 4. Nama dan No Telpon
a. Nama... (Kepala) : (No Telpon) b. Nama... (Bendahara) : (No Telpon)
No Isi Ada Tidak
1 Check List 2 Cover LPJ
3 Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
4 Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan Tahap 3)
5 Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah )
6 Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
7 Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum ) 8 Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas ) 9 Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas ) 10 Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak ) 11 Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari vendor/Toko/Suplier )
Ponorogo, 31 Desember 2016 Penerima Laporan Pengirim Laporan
