No. : Lamp. :
Hal. : Permohonan perpanjangan/ penggantian SPP-IRT
Kepada : Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman Di
SLEMAN
Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………
Alamat :………
………..
No.Telp : ……….
dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan / penggantian*) SPP-IRT karena : habis masa berlakunya / hilang / rusak, …………. *) di wilayah Kabupaten Sleman.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : a. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku 1 lbr
b. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm 2 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk) c. Fotocopy Sertifikat PKP bagi pemilik/penanggungjawab
d. Sertifikat P-IRT asli yang akan diperpanjang (atau Surat Kehilangan dari Kepolisian jika sertifikat hilang / Surat Keterangan rusak diketahui Pemerintah setempat) e. Label/kemasan produk pangan per jenis produk
f. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
g. Berita acara hasil pemeriksaan sarana produksi oleh petugas Puskesmas setempat, dengan hasil penilaian minimal level 2
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Sleman,……….200…..
Meterai Rp 6000
[ ]
*) coret yang tidak perlu
FM-MR-SDK -138 Revisi : 00 Halaman 1/1
