FORMULIR PERTIMBANGAN TEKNIS BKPRD

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Jl. P. Diponegoro No. 90 Telp 90295) 691472, 691364, 691261, 691529, 691617

FAX. (0295) 691619 Rembang - 59212

PERTIMBANGAN HASIL RAPAT BKPRD

Pada hari ini ……….. Tanggal ………Bulan …………... .Tahun 201 telah diadakan Rapat BKPRD oleh Tim Verifikasi BKPRD Kabupaten Rembang, dengan hasil sebagai berikut :

Dengan ini memberikan Pertimbangan usaha Atas Nama :

1. Nama Pemohon : ...

2. Alamat Pemohon : ...

3. Alamat Usaha : ...

4. Jenis Usaha : ...

Pemberi Rekomendasi :

1. Nama Instansi Pemberi Rekomendasi : ...

Berdasarkan hasil Rapat kami memberikan catatan pertimbangan permohonan Ijin Usaha tersebut diatas :

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

5. ...

6. ...

Demikian Hasil Pertimbangan Rapat BKPRD dan untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam memberikan atau menolak permohonan ijin usaha tersebut diatas.

INSTANSI PEMBERI HASIL PERTIMBANGAN DINAS / BADAN / KANTOR / BAGIAN

...

_____________________

*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR HADIR

RAPAT REKOMENDASI BKPRD

Hari

:

Tanggal

:

Tempat

:

No.

N A M A

JABATAN

TANDATANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

KEPALA

KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

KABUPATEN REMBANG