BARU
DAFTAR ULANG
FORMULIR PERMOHONAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA
Tangerang,
………
.
Nomor
:
Kepada Yth.
Lamp
: 1 (satu) bundel
BUPATI TANGERANG
Perihal
:
Permohonan Tanda Daftar
Usaha Pariwisata
Cq. Kepala badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di-Tangerang
Dalam rangka ikut berpartisipasi dalam pembangunan sector industry pariwisata
diwilayah kabupaten tangerang, maka kami :
1. Nama
: ………
Untuk dan atas nama :
1. Nama
4. Fasilitas yang
dimiliki
: ………
………
5. Keunggulan/Daya Tarik
Wisata
:
………
………
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
: Tangerang
e. Luas
: ………. M
2/ Ha
*)f. Status
: ……….
(HM/HGB/HP/Sewa Kontrak
*))
Sehubungan dengan maksud tersebut, kami mengajukan permohonan tanda daftar
usaha pariwisata (TDUP) sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan
persyaratan :
1.
Daftar Isian (Formulir Permohonan)………
Ada/Tidak Ada *) 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Dan
NPWP/NPWPD……… Ada/Tidak Ada *)
3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)/Dan
SITU……… Ada/Tidak Ada *)
4. Salinan Akte Pendirian & Pengesahan Kehakiman/Pengadilan (Yang Berbadan
Hukum)……….. Ada/Tidak Ada *)
5. Fotokopi IMB (bukan rumah tinggal)
……….. Ada/Tidak Ada *)
6. Copy Bukti Kepemilikan Lahan & Perjanjian Sewa/Kontrak (Sewa/Bentuk Lainnya)
………. Ada/Tidak Ada *)
7. Sket Lokasi/Denah
Lokasi……… ……….
Ada/Tidak Ada *)
8. Pas Photo Warna 3x4 Sebanyak 2 Lembar
………. Ada/Tidak Ada *)
9. Copy Surat Izin Usaha Kepariwisataan Yang Lama (Perpanjangan)
……… Ada/Tidak Ada *)
BARU
DAFTAR ULANG
FORMULIR PERMOHONAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA
……… Ada *)
11. Surat Pernyataan (Hotel, Salon, Pijat, SPA, Karaoke & Jenis Usaha Tertentu
Lainnya)……… Ada/Tidak Ada *)
12. Copy Izin Gangguan/HO (Jenis Usaha Tertentu)
……….. Ada/Tidak Ada *)
13. Proposal (Jenis Usaha Tertentu)
………. Ada/Tidak Ada *)
14. Fotokopi IPR (Jenis Usaha Tertentu)
……… Ada/Tidak Ada *)
15. AMDAL/UPL/UKL/SPPL (Jenis Usaha Tertentu)
……….. Ada/Tidak Ada *)
16. Berita Acara Pemeriksaan Teknis & Peninjauan Lapangan/BAPTPL (Survey Team
Teknis)……… Ada/Tidak Ada *)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak dihaturkan
terima kasih.
Hormat kami,
Direktur/Pimpinan perusahaan
Nama jelas & cap perusahaan
