Nomor : Kepada Yth. Lampira
n
: Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(BPMPTSP)
Kabupaten Tangerang Di –
Tangerang Perihal : Permohonan Izin Gangguan
(HO)
Yang bertandatangan dibawah ini kami
………. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……….. dengan ini mengajukan permohonan izin gangguan (HO) : Baru Perpanjangan
1. Data Pemohon
a. Nama : ………
2. Data Perusahaan
a. Nama Perusahaan : ……… ………
b. Alamat Perusahaan : ……… ………
c. Penanggung Jawab
Perusahaan : ……… d. Akta Pendirian
Perusahaan : ……… 3. Lokasi Bangunan
a. Kampung : ……… ………
b. Kelurahan/Desa : ……… ………
c. Kecamatan : ……… ………
d. Kabupaten : ……… ………
e. Bangunan tersebut ditepi
jalan : ……… 4. Data Kegiatan Perusahaan
a. Jenis Kegiatan : ……… ………
b. Proses Produksi : ……… ………
c. Jenis Dan Kapasitas
Produksi : ……… d. Jenis dan kapasitas
limbah/ gangguan termasuk yang berasal dari mesin-mesin (padat, cair, gas, kebisingan dan getaran)
: ……… ………
………
f. Sumber Energi : ……… ………
5. Usaha pengelolaan lingkungan (bagi yang bebas AMDAL)
: ……… ………
6. Keterangan Lain : ……… ………
Demikian permohonan ini disampaikan dan seluruh persyaratan yang dilampirkan adalah benar serta belum ada perumahan nama dan kami bersedia memenuhi ketentuan berlaku.
………..………
