• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Izin UMOT

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Izin UMOT"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO OBAT TRADISIONAL ………..

……….., … 20….

Nomor : Lampiran :

Perihal : Permohonan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional

Yang Terhormat,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di

Tigaraksa

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional dengan data sebagai berikut :

I. UMUM 1. Pemohon

a. Nama Direktur Utama : ………. b. Alamat dan Nomor Telepon : ………. c. Pimpinan Perusahaan : terlampir

(daftar nama direksi/pengurus dan komisaris/badan pengawas)

d. Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung atau tidak langsung dalam pelanggaran perundang-undangan dibidang farmasi

: terlampir

2. Perusahaan

a. Nama Perusahaan : ………. b. Alamat dan Nomor Telepon : ………. c. Akta pendirian badan usaha perorangan

yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

: terlampir

d. Bukti penguasaan tanah dan bangunan (IMB)

e. Fotocopy Izin Gangguan (HO)

f. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)

: terlampir

: terlampir

: terlampir

g. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup

: terlampir

h. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan

: terlampir

i. Surat Izin Usaha Perdagangan : terlampir j. Nomor Pokok Wajib Pajak : terlampir k. Surat Keterangan Domisili : terlampir

Demikian permohonan kami.

Pemohon,

Referensi

Dokumen terkait

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Fisioterapi pada ...(sebut nama sarana pelayanan kesehatan dan alamat lengkap), sesuai keputusan

Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang

Demikian permohonan ini disampaikan dan seluruh persyaratan yang dilampirkan adalah benar serta belum ada perumahan nama dan kami bersedia memenuhi

Demikian permohonan ini disampaikan dan untuk itu kami bersedia memenuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan beserta sanksi

- Diisi  khusus  untuk  perusahaan  yang  telah  melakukan  kegiatan  usaha  sesuai  Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Prinsip/ Izin Usaha .. - Dapat dibuat

IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL KES.04 NO PERSYARATAN KETERANGAN 1 Surat Permohonan Ber Materai Rp 10.000,- 2 Fotocopy Akta Pendirian Badan Hukum Perorangan yang sah sesuai

IZIN USAHA DISTRIBUTOR OBAT HEWAN PKH.01 Telah diterima berkas permohonan izin saudara/I atas nama: Nama Perusahaan : Penanggung Jawab : Alamat : Dengan lampiran sebagai

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA BARAT RESOR BUKITTINGGI PERMOHONAN IZIN 1.. Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk;