Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Pedagang Obat Eceran Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ... Alamat : ... Nama Toko Obat : ... Alamat Toko Obat : ... Kelurahan/Desa : ... Kec. ... Telp. : ... Nama Asisten Apoteker : ... Nomor SIK / SIAA : ... Alamat Asisten Apoteker :...
... Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pedagang eceran obat, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopy KTP pemohon/pemilik toko obat
2. Fotocopy Ijah dan SIK Asisten Apoteker Penanggung Jawab 3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
4. Fotocopy Bukti pelunasan PBB satu tahun terakhir
5. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab yang ditandatangani di atas materai
6. Surat pernyataan tidak akan menjual obat daftar G (logo K warna merah) dan tidak melayani Resep Dokter
7. Denah lokasi tempat usaha
8. Pas Photo pemohon & penanggungjawab ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Tangerang, ……….20 ...… Hormat pemohon
Materai Rp.
