Kepada :
Lamp : 1 (satu) bundel Yth. BUPATI TANGERANG
Perihal : Permohonan Izin Lokasi Melalui :
Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
Di –
Tigaraksa Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Lokasi untuk melakukan kegiatan/usaha ……… dengan data-data sebagai berikut :
A. Data Pemohon Nama/Badan Hukum
: Alamat Korporasi : Nama Pimpinan : Nomor KTP/KITAS :
Alamat :
Nomor Telp./HP : Alamat e-mail : B. Rencana
Kegiatan
Luas Tanah :
Fungsi Bangunan : Klasifikasi
Bangunan :
Alamat Lokasi :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Izin Prinsip dan Pemerintah Daerah.
2. Izin Prinsip Penanaman Modal.
3. Surat Kuasa (pemohon yang diwakilkan). 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.
6. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum. 7. Sketsa Letak Lokasi.
8. Proposal teknis rencana kegiatan.
9. Pernyataan luas tanah yang telah dimiliki.
10.Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang.
____________, ___/ _____/ 20__ Pemohon
……… .
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Tata Ruang Kabupaten Tangerang. 2. Camat __________
