• Tidak ada hasil yang ditemukan

i. Form Permohonan Izin Lingk

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "i. Form Permohonan Izin Lingk"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

KOP SURAT

Nomor Lampiran Perihal

:... : ... Bendel

: Permohonan Izin Lingkungan

Tempat, tanggal bulan tahun

Kepada :

Yth. Bupati Kulon Progo

c.q. Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo

di Wates .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penanggung jawab : ... 2. Nama Perusahaan/ Instansi : ... 3. Alamat Perusahaan/Instansi : ... 4. Bidang usaha/ kegiatan : ... 5. Lokasi Rencana Kegiatan : ... 6. Nomor Telpon Perusahaan : ... 7. Wakil dari Perusahaan yg dapat

dihubungi : ...No. Telp: ...

Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha dan/atau kegiatan kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan.

Adapun sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan data dan persyaratan sebagai berikut : a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (bagi perorangan), atau

b. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan (bagi badan usaha) c. Dokumen formulir UKL-UPL; dan

d. Dokumen profil Usaha dan/atau Kegiatan.

Bersama dengan ini kami juga menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pemohon,

(Kepala/ direktur/ penanggung jawab)

...Nama... Materai

Referensi

Dokumen terkait

Dengan ini diberit ahukan bahw a set elah diadakan penelit ian oleh Panit ia berdasarkan pada ket ent uan-ket ent uan yang berlaku sert a berdasarkan Penet apan Pem enang

§Pink ˘ diabetes awareness, breast cancer awareness, chronic pain awareness §Purple ˘ animal rescue awareness, asthma awareness, pancreatic cancer awareness. §Red- AIDs

Sesuai Perpres Nomor 54 Tahun 2010, kepada seluruh peserta Pengadaan Jasa Konsultansi yang merasa keberatan atas putusan Pokja dapat mengajukan sanggahan

Francis and Cook should start more in 2006 and the Rockies closer Brian Fuentes ended the season very strong. In August and September Fuentes was an impressive 15 for 15 in

Ilmu pengetahuan dalam perspektif islam yang berlandaskan pada Aqidah Islam yaitu mempercayai tentang wahyu yang diturunkan oleh Allah Swt kepada nabi Muhammad Saw yaitu

Menu Laporan: Halaman Laporan Harian Proses mencetak laporan Halaman Laporan harian Input periode laporan yang akan dicetak Menampilkan laporan data penerimaan kas

Suatu sikap tidak akan terbawa sejak lahir, tetapi dibentuk sepanjang perkembangan individu yang bersangkutan (Walgito, 2003:115). b) Pola Asuh juga termasuk salah satu faktor

This paper contains no material which has been submitted for the award of any other degree in any university or institutions except where due references are used in