KOP SURAT
Nomor Lampiran Perihal
:... : ... Bendel
: Permohonan Izin Lingkungan
Tempat, tanggal bulan tahun
Kepada :
Yth. Bupati Kulon Progo
c.q. Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Kulon Progo
di Wates .
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Penanggung jawab : ... 2. Nama Perusahaan/ Instansi : ... 3. Alamat Perusahaan/Instansi : ... 4. Bidang usaha/ kegiatan : ... 5. Lokasi Rencana Kegiatan : ... 6. Nomor Telpon Perusahaan : ... 7. Wakil dari Perusahaan yg dapat
dihubungi : ...No. Telp: ...
Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha dan/atau kegiatan kami, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan data dan persyaratan sebagai berikut : a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon (bagi perorangan), atau
b. Dokumen pendirian Usaha dan/atau Kegiatan (bagi badan usaha) c. Dokumen formulir UKL-UPL; dan
d. Dokumen profil Usaha dan/atau Kegiatan.
Bersama dengan ini kami juga menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Pemohon,
(Kepala/ direktur/ penanggung jawab)
...Nama... Materai
