LOGO
Nama : Alamat :
Nomor Lampiran Perihal
: :
: Pengajuan Permohonan Izin Oprasional Pengelolaan Limbah B3
Kepada Yth : Bupati Kulon Progo
c.q. Kepala Dinas Lingkungan Hidup kabupaten Kulon Progo
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Oprasional Pengelolaan Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :
A. Keterangan tentang pemohon 1. Nama Pemohon
2. Alamat (rumah) 3. Nomor
Telp/Fax 4. Alamat e-mail
B. Keterangan tentang perusahaan 1. Nama Perusahaan
2. Alamat 3. Nomor
Telp/Fax 4. Jenis Usaha 5. Nomor/Tanggal
Akte Pendirian 6. NPWP
7. Izin-izin diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin
1. AMDAL/ UKL-UPL ( Dokumen Lingkungan) 2. IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
3. SIUP (Surat Izin Usaha Perusahaan) 4. Izin Lokasi/ Prinsip
5. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
C. Daftar Lampiran
No. Lampiran Keterangan
1 Peta lokasi kegiatan (site plan) Ada / tidak *)
2 Tata letak penempatan limbah ditempat peyimpanan sementara Ada / tidak *)
3 Desain konstruksi tempat penyimpanan Ada / tidak *)
4 Uraian tentang proses pengumpulan, perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir limbah), dan pengelolaan pasca penyimpanan/
pengumpulan
Ada / tidak *)
5 Tata letak saluran drainase Ada / tidak *)
6 Foto – foto kelengkapan bangunan TPS Limbah B3 Ada / tidak *)
7 Form pencatatan keluar masuk limbah B3 Ada / tidak *)
8 SOP penyimpanan limbah Ada / tidak *)
9 SOP Tanggap Darurat Ada / tidak *)
10 Log book masing – masing jenis limbah Ada / tidak *)
11 Neraca limbah B3 Ada / tidak *)
12 Form checklist pemeriksaan LB3 Ada / tidak *)
13 Surat perjanjian kerja sama pengelolaan limbah B3 dengan pihak ke 3 Ada / tidak *)
14 Fotokopi akta pendirian usaha Ada / tidak *)
15 Fotokopi NPWP Perusahaan Ada / tidak *)
16 Surat pengukuhan pengusaha kena pajak Ada / tidak *)
18 Izin Lokasi/ Prinsip Ada / tidak *)
19 Fotokopi izin mendirikan bangunan (IMB) Ada / tidak *) 20 Fotokopi persetujuan dokumen lingkungan (UKL-UPL) Ada / tidak *)
21 Surat izin usaha perusahaan (SIUP) Ada / tidak *)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan kamu ucapkan terima kasih.
Kulon Progo,...
Direktur
( )
DATA KEGIATAN
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 CV / PT...
A. Keterangan tentang lokasi 1. Ukuran TPS Limbah B3 :
2. Luas :
3. Titik Koordinat :
4. Kelengkapan alat sistem gawat darurat yang dimiliki
- Alarm pendeteksi kebakaran Ada / tidak *)
- Alat pemadam api ringan (APAR) Ada / tidak *)
- Shower / eye wash Ada / tidak *)
- Penanganan tumpahan bak (bak penampung) Ada / tidak *) - Penanganan ceceran (serbuk gergaji / spill kit) Ada / tidak *)
- Kotak P3K Ada / tidak *)
- Label / Simbol limbah B3 Ada / tidak *)
- Sistem ventilasi Ada / tidak *)
- Sistem penerangan Ada / tidak *)
*) : coret yang tidak perlu
B. Jenis, Karakteristik, dan Jumlah limbah B3 yang dikelola
No Jenis Limbah Jenis Limbah B3 Karakteristik Jenis Kemasan Jumlah (kg/bulan)
Jumlah Total Keterangan:
Jenis Limbah B3 : padat, cair atau sludge Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box
