Tigaraksa, __ / __ / ____
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Usaha Pedagang Besar Farmasi dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Direktur/ Kuasa :
b. Alamat dan Nomor Telepon :
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Kantor dan Nomor Telepon : c. Alamat Gudang dan Nomor Telepon :
1) Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Departemen Kehakiman (terlampir)
4) Pernyataan tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di Bidang Farmasi dari Anggota Direksi (terlampir)
:
3. Apoteker Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Nomor STRA :
3. Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung Jawab (terlampir)
: 4. Perjanjian Bekerja Penuh (Full Time) dari
Apoteker
:
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.
Materai Rp. 6000
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di Serang * Coret yang tidak Perlu.
Nomor :
...
Pemohon
Materai Rp.6000
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin PBF/ Cabang PBF
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Izin PBF/Cabang PBF dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ………..
Nomor KTP : ………..
Alamat dan Nomor Telepon : ………..
2. PBF/ Cabang PBF
Nama : ………..
Alamat Kantor & No. Telp : ………..
Alamat Gudang & No. Telp : ………..
Kel/ Desa : ………..
Kecamatan : ………..
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
3. Apoteker Penanggung Jawab Teknis
Nama : ………..
Alamat dan No. Telp : ………..
Nomor STRA : ………..
Bersama permohonan ini kami lampirkan : 1. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Direktur/Direktur cabang dan Apoteker 3. Foto copy NPWP Perusahaan
4. Foto copy Izin PBF yang dilegalisir oleh dirjen Binfar (PBF Cabang) 5. Surat penunjukan sebagai PBF cabang
6. SIUP 7. TDP
8. Undang-undang Gangguan (HO) 9. Keterangan Domisili Usaha 10. Denah Bangunan
11. Peta Lokasi
12. Foto copy STRA penanggung jawab teknis
13. Surat pernyataan bekerja penuh waktu Apoteker calon penanggung jawab 14. Bukti status kepemilikan bangunan
15. Daftar jenis obat/bahan baku farmasi yang akan didistribusikan 16. Daftar pustaka yang dimiliki
17. Jumlah dan jenis tenaga kerja
18. Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan per-UU dibidang farmasi dari anggota direksi
19. Perjanjian kerjasama antara pimpinan PBF dengan Apoteker (di notaris)
20. Daftar peralatan laboratorium (untuk PBF yang mendistribusikan bahan baku farmasi)
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
...
Pemohon
Materai Rp.6000
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta 2. Kepala Dinas Kesehatan Provonsi Banten di Serang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ...tamggal ...bulan ... tahun... kami kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan No. ..., tanggal... telah melaksanakan pemeriksaan terhadap :
Nama Perusahaan : ………..
Alamat : ………..
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………..
Nama Direksi dan Komisaris (terlampir) : ………..
Nama Penanggung Jawab : ………..
SIK ………... Pemeriksaan ini dilakukan adalah sebagai persyaratan untuk memperoleh izin usaha Pedagang Besar Farmasi dengan hasil sebagai berikut :
No. Hal Keterangan
1. Surat Permohonan Ada/Tidak Ada
2. Surat Perjanjian Kerja sebagai penanggung
jawab Ada/Tidak Ada
3. Status penanggung jawab Apoteker/Asisten Apoteker
4. Salinan/fotokopi Ijazah penanggung jawab Ada/Tidak Ada
5. SIK Penanggung jawab Ada/Tidak Ada
6. Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) Ada/Tidak Ada
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Ada/Tidak Ada
8. Pustaka yang diwajibkan Lengkap/Belum lengkap
9. Denah Bangunan Sesuai/Tidak Sesuai
10. Peta Lokasi Sesuai/Tidak Sesuai
11. Domisili Perusahaan Sesuai/Tidak Sesuai
12. Kondisi Bangunan Permanen/Semi Permanen/Darurat
Status pemilikan Bangunan Milik Sendiri/Kontrak
13. IMB Ada/Tidak Ada
14. Izin H.O Ada/Tidak Ada
15. Jumlaj Gudang ...Buah
16. Gudang/Kantor
Luas Kantor : ... Luas Gudang : ... Penerangan : ... Ventilasi : ... AC : ... Sumber Air : ... Pemadam Kebakaran : ... (Jumlah dan Kapasitas) : ...
Perlengkapan Gudang - Lemari dengan kunci
(jumlah dan kapasitas) : ... - Lemari pendingin
(jumlah dan volume) : ... - Kamar Pendingin (luas) : ... - Perlengkapan lain : ...
17. Perlengkapan Administrasi Kartu persediaan : Ada/Tidak Ada
Kartu pembelian : Ada/Tidak Ada
Kartu Pemeriksaan : Ada/Tidak Ada
Kartu Gudang : Ada/Tidak Ada
Kartu Barang : Ada/Tidak Ada
Kartu Penjualan : Ada/Tidak Ada
Faktur Penjualan : Ada/Tidak Ada
SPB : Ada/Tidak Ada
18. Tenaga Kerja a. Apoteker : ... orang b. Asisten Apoteker : ... orang c. Tenaga Lain : ... orang Jumlah : ... orang Demikian Berita Acara ini dibuat sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan.
..., ... Penanggung Jawab Perusahaan
( ...)
Team Pemeriksa Nama
1. ... 2. ... 3. ...
Tanda Tangan ... ... ...
Mengetahui :
Kepala Balai POM ...
