kop surat perusahaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :... Kepada Yth :

Lampiran : 1 Berkas Bupati Kulon Progo

Perihal : Pengajuan Permohonan Izin Oprasional

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Kegiatan Penyimpanan Limbah B3

Cq. Ka. DLH Kulon Progo di Kulon Progo

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun (penghasil) dengan data-data sebagai berikut :

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon :

2. Alamat (rumah) :

3. Nomor Telp/Fax :

4. Alamat e-mail :

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat :

3. Nomor Telp/Fax :

4. Jenis Usaha :

5. Nomor/Tanggal Akte Pendirian

:

6. NPWP :

10. Izin-Izin diperoleh Jenis Izin No. Persetujuan/ Izin

- Izin Kerja Sama dengan Pihak Ke 3 (Pengolah Limbah)

C. Lampiran

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) 2. Surat Pernyataan Komitmen 3. Izin Usaha Operasional

Pengelolaan Limbah B3 dengan Komitmen

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan kami ucapkan terimaksih.

Kulon Progo, ...

Pimpinan

...