JASA AKSES INTERNET (INTERNET SERVICE PROVIDER) Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : Direktur Utama PT. XXX
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Diketahui oleh :
Nama :
Jabatan : Komisaris Utama PT. XXX
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya tandatangani bermaterai serta diketahui oleh Komisaris Utama PT. XXX.
Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI TERTANDA Komisaris Utama Direktur Utama
TTD TTD &Materai
Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA INTERKONEKSI INTERNET (NAP) Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : Direktur Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Diketahui oleh :
Nama :
Jabatan : Komisaris Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Interkoneksi Internet (NAP) sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Interkoneksi Internet (NAP) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya tandatangani bermaterai serta diketahui oleh Komisaris Utama PT. XXX.
Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI TERTANDA Komisaris Utama Direktur Utama
TTD TTD &Materai
Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama
JASA INTERNET TELEPONI UNTUK KEPERLUAN PUBLIK (ITKP) Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : Direktur Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Diketahui oleh :
Nama :
Jabatan : Komisaris Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik (ITKP) sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik (ITKP) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya tandatangani bermaterai serta diketahui oleh Komisaris Utama PT. XXX.
Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI TERTANDA Komisaris Utama Direktur Utama
TTD TTD &Materai
Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA SISTEM KOMUNIKASI DATA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jabatan : Direktur Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Diketahui oleh :
Nama :
Jabatan : Komisaris Utama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Sistem Komunikasi Data sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Sistem Komunikasi Data adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya tandatangani bermaterai serta diketahui oleh Komisaris Utama PT. XXX.
Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI TERTANDA Komisaris Utama Direktur Utama
TTD TTD & Materai
Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama
