KOP SURAT LEMBAGA
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)
Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Perkerjaan
:
Alamat
:
Mohon bantuan Bapak kiranya berkenan memberikan IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA
KURSUS DAN PELATIHAN (LPK) kepada saya seperti ersebut di bawah ini :
Nama LKP
:
Melengkapi permohonan ini dilampirkan dalam 3 (tiga) sebagai berikut:
1. SURAT PERMOHONAN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP) 2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN PEMIMPIN
3. PASPHOTO PEMILIK DAN PEMIMIN UKURAN 3 X4 SEBANYAK 3 LEMBAR 4. FOTOCOPY AKTE NOTARIS LEMBAGA DILEGALISIR
5. SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA DARI LURAH SETEMPAT DILEGALISIR 6. SALINAN KURIKULUM/SILABUS DAN JADWAL PEMBELAJARAN
7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEMILIK,PEMIMPIN,SUMBER BELAJAR
8. FOTOCOPY IJAZAH PEMIMPIN DAN SUMBER BELAJAR YANG RELEVAN DENGAN YANG AKAN DIBUKA DAN MEMPUNYAI KOMPETENSI YANG DIMILIKI, DIBUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT/SURAT KETERANGAN KEAHLIAN
9. PERATURAN TATA TERTIB LKP
10. DAFTAR SARANA /PRASARANA PRAKTEK YANG DIMILIKI DAN RELEVAN DENGAN LKP YANG AKAN DIBUKA
11. PETA LOKASI SEDERHANA (FOTO GEDUNG LKP TAMPAK DEPAN DAN FOTO RUANG KELAS)
12. BUKTI KEPEMILIKAN/SEWA TEMPAT
13. DATA KAPASITAS DAYA TAMPUNG PESERTA DIDIK
14. RENCANA PEMBIAYAAN UNTUK PENYALANGGARAAN KURSUS DAN PELATIHAN PALING SEDIKIT UNTUK 1 (SATU ) TAHUN
15. STRUKTUR ORGANISASI 16. DENAH LOKASI SEDERHANA
Sehubungan dengan penyelenggaraan kursus saya menyatakan bahwa :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku yang akan ditentukan kemudian 2. Mengirimkan laporan berkala sesuai dengan ketentuan
3. Mengajukan permohonan baru selambat-selambatnya 30 hari sebelum izin penyelenggaraan berakhir
Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan atas perhatian serta bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemimpin LKP
...
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)
1. Nama LKP : 2. Jenis Pendidikan :
3. Alamat :
4. Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Didirikan pada Tanggal :
B. PEMIULIK/PENYELENGGARA
C. PEMIMPIN/PENANGGUNG JAWAB TEHNIS EDUKATIF
1. Nama Lengkap :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap :
1. Tamatan : SD ...IJAZAH TAHUN ... 2. Tamatan : SMP ...IJAZAH TAHUN ... 3. Tamatan : SMA...IJAZAH TAHUN ... 4. Tamatan : S1 ...IJAZAH TAHUN ... 5. Tamatan : S2 ...IJAZAH TAHUN ...
1. Tamatan : ... IJAZAH TAHUN ... Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa LKP ... :
1. Wajib menyelenggarakan Kursus dan pelatihan tersebut sedemikian rupa, sehingga dapat memenuhi fungsi sosialnya terhadap masyarakat.
2. Wajib mentaati peraturan perundangan perundangan yang berlaku atau yang akan di tentukan kemudian
3. Wajib mengirimkan laporan berkala sesuai dengan ketentuan menurut model yang ditentukan (minimal 1 x 3 bulan )
4. Wajib mengajukan permohonan baru selambat-lambatnya 30 (tiga puluh ) hari sebelum izin berakhir.
5. Bersedia mematuhi dan mengikuti Rapat atau musyawarah yang di laksanakan oleh Dinas Pendidikan Kota Medan atau HIPKI
6. Apabila surat pernyataan ini tidak saya penuhi maka saya bersedia ditindakk sesuai dengan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat agar Bapak dapat memakluminya.
Saksi-saksi yang bersangkutan Pemimpin LKP
1. 2.
Diketahui,
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan Kabid PNFI dan PAUD
Dra. Hj. Sri Muliani, M.Pd Pembina
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIAN DISUPERVISI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pemilik/Pemimpin dari :
Nama :
Jenis Pendidikan :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Bersedia disupervisi/monitoring oleh petugas dari Dinas Pendidikan Kota Medan pada: Hari/Tanggal:
Pukul :
Demikian surat ini disampaikan . Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih
Medan, Pemimpin
( )
PETA DENAH LOKASI KURSUS
Alamat :
