FORMULIR
IZIN PENDIRIAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
No. Dokumen : FM-PZ1-01-A03 Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Agam
Di
Tempat.
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon Alamat
Pekerjaan No HP
Nama Pendidikan Alamat
: : : : : :
...
...
...
...
...
...
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pendirian Kursus. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi KTP pimpinan kursus b. Peta lokasi lembaga kursus c. Fotokopi Ijazah pimpinan kursus
d. Daftar jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan e. Mengisi blanko perizinan kursus
f. Pasfoto penyelenggaraan ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar g. Fotokopi Surat Izin Tempat dari Walinagari
h. Fotokopi NPWP Perusahaan atau Pimpinan i. Rekomendasi dari HIPKI Kabupaten
j. Fotocopy Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
k. Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
l. Profil Lembaga dan Struktur Organisasi Beserta uraian tugasnya m. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu berkenan memberikan bantuan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
..., ... 20 ...
Hormat Saya, Pemohon
(...)
