Purworejo, ………
Nomor : Lampiran :
Perihal : Permohonan Informasi Kesesuaian Tata Ruang
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan ini kami mengajukan permohonan Informasi Kesesuaian Tata Ruang dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nama pemohon : ………
2. Alamat : ………
………
3. Nama Perusahaan : ………
4. Alamat : ………
………
5. Nomor telepon : ………
6. Letak tanah : ………
7. Rencana Penggunaan : ………
8. Luas tanah : ………. Ha/M²
9. Titik Koordinat : ………
………
………
………
Sebagai pertimbangan kami lampirkan:
1. Fotokopi KTP Pemohon 2. Titik Koordinat Lokasi 3. Peta Lokasi
4. Surat Pernyataan Pemilik Tanah diketahui Kepala Desa/
Kelurahan
5. Fotokopi Sertipikat untuk dalam rangka permohonan IPPT 6. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan untuk Badan Hukum/
Badan Usaha
Atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Saya,
(……….)
