Purworejo, ……….
Perihal : Permohonan SPP-IRT
Kepada Yth.
Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purworejo
di
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...
Alamat :...
Pekerjaan :...
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk Sertifikasi P-IRT dengan jenis produksi yaitu :
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan 1. Fotokopi KTP Pemohon/Penaggung Jawab;
2. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 (sebanyak jumlah izin);
3. Fotokopi Sertifikat Penyuluh Keamanan Pangan (PKP);
4. Fotocopy Dokumen SPPL/ UKL-UPL (sesuai besarannya);
5. Fotocopy NIB, Izin Usaha Mikro (oss);
6. Contoh Label Produk Pangan;
7. Foto Ruang produksi dan Alat produksi;
8. Gambar denah lokasi produksi 9. Pakta Integritas;
10.Surat Permohonan
Hormat Saya,
...
FORMULIR PERMOHONAN SPP-IRT
1. Nama jenis pangan : ...
2. Nama dagang (jika ada) : ...
3. Jenis kemasan : ...
a. Kemasan Primer ...
b. Kemasan Sekunder ...
4. Berat bersih/Isi bersih : ...
(gram/mg/kg atau l/ml/kl)
5. Bahan baku dan bahan lainnya : ...
6. Proses Produksi : ...
7. Informasi tentang masa simpan : ...
(kadaluarsa)
8. Informasi tentang kode produksi : ...
9. Nama, Alamat, Kode Pos : ...
dan nomor telepon IRTP
10. Nama Pemilik : ...
11. Nama Penanggungjawab : ...
Purworejo,
Pemilik/Penanggungjawab
(...)
