FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN
IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3
No. Surat : Lampiran :
Hal : Perpanjangan Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3
Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Izin Penyimpanan Sementara dengan data-data sebagai berikut :
I. Pemohon
a. Nama Pemohon/Kuasa : b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kotamadya : - Kode pos : - Telp / Fax :
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kotamadya : - Kode pos : - Telp / Fax : c. Bidang usaha : d. No./Tgl. Akte Pendirian :
d. NPWP :
III. Keterangan Izin Penyimpanan Sementara Sebelumnya a. Jenis Izin : Penyimpanan Sementara b. Perpanjangan Izin ke : I / II / III / IV /... c. No. Izin Sebelumnya :
d. Tanggal Izin Sebelumnya : e. Tanggal Habis Berlaku Izin :
IV. Lampiran P
ermohonan Izin
1. Formulir Persyaratan Administrasi 2. Formulir Persyaratan Teknis
3. Rekomendasi Amdal/UKL-UPL/DPPL/DELH/DPLH/SPPL* 4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
5. Fotocopy IMB 6. Fotocopy SIPA
7. Uraian Proses Produksi
8. Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3 9. Neraca Limbah B3 (kumulatif 3 bulan terakhir)
10
. Logbook Limbah B3 (3 bulan terakhir) 11
.
Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 & Koordinatnya
12
. Denah, Potongan dan Dimensi TPS Limbah B3 13
. SOP Penanganan Limbah B3 14
. SOP Tanggap Darurat TPS Limbah B3 15
. Manifest Terakhir Limbah B3 16
. MoU dengan pihak ketiga (yang memiliki izin pengelolaan limbah B3) 17
. Izin Pengelolaan Limbah B3 Pihak Ketiga 18 Peralatan Safety (K3) di lokasi TPS Limbah B3
Kepada
Yth. Walikota Surakarta
Up. Ka. BLH Kota Surakarta
Kompleks Balaikota Pemerintah Kota Surakarta
.
Surakarta, 20...
ttd & materai Rp.
