Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*)
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
MADRASAH TSANAWIYAH BAITUL MUTTAQIN
TUMBRASANOM KEDUNGADEM BOJONEGORO TERAKREDITASI : B
NSM : 121235220055 NPSN : 20582618
Alamat : Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom 62195 Email : lpialrahman_mtsbm@yahoo.co.id
Nomor : 045/MTs.BM.Tb/II/2016 Lampiran :
-Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi .
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah :
Nama Madrasah : MTs. BAITUL MUTTAQIN
Alamat Madrasah : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
Alamat Lembaga Penyelenggara : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
Akte Notaris : PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn
Pengesahan Akte Notaris : 29 September 2015 Peringkat Akreditasi : B
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan- persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yangbertanda tangan di bawah ini:
nama : ARIPIN,SE
tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 19 Pebruari 1967
pekerjaan : PNS
NIK : 3522081902670002
alamat domisili : Dusun Tumbras RT/RW : 07/02 Desa Tumbrasnom Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
telepon : 081330468969
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tumbrasanom, 09 Pebruari 2016 Yang Menyatakan,
ARIPIN,SE
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag Pengawas Pengawas Sekolah Muda Tingkat
Menengah (MTs/MA) Unit Kerja Kemenag Kab. Bojonegoro REKOMENDASI P ERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 18 Nopember 1969
jabatan : Pengawas
unit kerja : Kemenag Kab. Bojonegoro
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah:
nama madrasah : MTs. Baitul Muttaqin
alamat madrasah : Jln. Kauman No. 04 Tumbrasanom Kode Pos 62195 Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara : YAYASAN PENDIDKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris : PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi : B
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bojonegoro, 10 Pebruari 2016 Pengawas,
ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag
Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
REKOMENDASI PERPANJANGAN N IZINPENDIRIAN MADRASAH
Nomor : Kd.15.16/2/PP.00/ /2016
Menindaklanjuti Surat dari YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN Nomor 045/MTs.BM.Tb/II/2016 Tanggal 09 Pebruari 2016 Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari Pengawas ACHMAD NUR ROCHIM,S.Ag tanggal 10 Pebruari 2016 , dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan perpanjangan izin pendirian Madrasah:
nama madrasah : MTs. BAITUL MUTTAQIN
alamat madrasah : Jln. Kauman No. 04 Desa Tumbrasanom Kec. Kedungadem Kab. Bojonegoro
nama penyelenggara : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MUFIDUR RAHMAN
akte notaris : PETRUS DIBYO YUWONO,SH.,M.Kn pengesahan akte notaris : 29 September 2015
peringkat akreditasi : B
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
Drs. H. Munir, M.Hum.
NIP. 196601211992031001 Format FM-PIP-04
4
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BOJONEGORO
Jl. Patimura No 07 Telp. (0353) 887981 Kode Pos. 62115
