KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 5885 TAHUN 2015 PERSYARATAN PERPANJANGAN IJIN PENDIRIAN MADRASAH
DAFTAR FORMAT / STANDAR DOKUMEN 1. Surat permohonan perpanjangan ijin pendirian madrasah 2. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak
3. Mendapat rekomendasi kelayakan dari pengawas 4. Rekomendasi kepala kantor kementerian agama
5. Foto copy sah surat keputusan pendirian yang lama dan/atau masa berlakunya habis 6. Foto copy sertifikat akreditasi dari BAN-S/M
Pamekasan, …… Kepala madrasah
Kop lembaga penyelenggara
Nomor : ………. Pamekasan, ……….
Lampiran : ……….
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
Assalamu ‘alaikum wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional / pendirian
madrasah :
Nama madrasah : ……….. Alamat madrasah : ……….. Nama lembaga penyelanggara : ……….. Alamat lembaga penyelanggara : ……….. Akte notaries : ……….. Pengesahan akte notaries : ……….. Peringkat akreditasi : ………..
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.
Ketua ………..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………. (nama pimpinan yayasan) Tempat, tanggal lahir : ………….
Pekerjaan : ………….
NIK : ………….
Alamat : ………….
Telepon : ………….
Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut diatas adalah valid dan benar.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab mutlak dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ……… Yang menyatakan,
Materai 6000
REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………….
Tempat, tanggal lahir : ………….
Jabatan : Pengawas …………. Unit kerja : ………….
Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi factual dan perkembangan madrasah sampai saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :
Nama madrasah : ……….. Alamat madrasah : ……….. Nama lembaga penyelanggara : ……….. Akte notaris : ……….. Pengesahan akte notaries : ……….. Peringkat akreditasi : ………..
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapt dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ……… Pengawas,
KOP KEMENTERIAN AGAMA
REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH Nomor : ………..
Menindaklanjuti Surat dari ……….. Nomor ………. Tanggal ………. Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari Pengawas ………. Tanggal ………, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah :
Nama madrasah : ……….. Alamat madrasah : ……….. Nama lembaga penyelanggara : ……….. Akte notaries : ……….. Pengesahan akte notaries : ……….. Peringkat akreditasi : ………..
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, ……… Kepala
