Kepada :
Lamp : 1 (satu) bundel Yth. BUPATI TANGERANG
Perihal : Permohonan Izin Prinsip Melalui :
Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang
Di –
Tigaraksa Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Prinsip untuk melakukan kegiatan/usaha ………. Dengan data-data sebagai berikut :
A. Data Pemohon Nama/Badan Hukum
: Alamat Korporasi : Nama Pimpinan : Nomor KTP/KITAS :
Alamat :
Nomor Telp./HP : Alamat e-mail : B. Rencana
Kegiatan
Luas Tanah :
Fungsi Bangunan : Klasifikasi
Bangunan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Akta pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Menteri/Pejabat yang berwenang.
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
4. Peta Rencana lokasi tanah yang dimohon. 5. Surat kuasa (jika diwakilkan).
Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tangerang,
20… Pemohon
Materai 6000
( )
Tembusan disampaikan kepada :
