Bentuk Permohonan Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Bentuk Permohonan Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Bentuk Permohonan Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing Bentuk Permohonan Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
KOP SURAT BKPM
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Kepala BKPM
Perihal : Permohonan Pengesahan Rencana di -
Penggunaan Tenaga Kerja Asing. ………
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) bagi proyek kami yang telah memperoleh Pendaftaran/Izin Prinsip Penanaman Modal No. ……… tanggal ………... (proyek baru/perluasan*).
Terlampir kami sampaikan daftar isian RPTKA.
………..., ..., 20…….. Pimpinan/Direksi Perusahaan,
...……….. Nama terang, tanda tangan,
jabatan, cap perusahaan
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN :
LAMPIRAN :LAMPIRAN :
LAMPIRAN :
1. Alasan pengunaan tenaga kerja asing
2. Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Usaha yang dimiliki;
3. Rekaman akta pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Departemen Hukum dan HAM dan perubahannya terkait dengan susunan direksi dan komisaris perusahaan;
4. Domisili perusahaan dari Pemerintah Daerah setempat; 5. Bagan struktur organisasi perusahaan;
6. Jumlah tenaga kerja Indonesia yang ditunjuk sebagai pendamping tenaga kerja asing dan jumlah tenaga kerja Indonesia yang dipekerjakan;
7. Bukti lapor ketenagakerjaan yang telah disahkan oleh Kantor Depnaker setempat (UU
No. 7 Tahun 1981);
8. Khusus bagi jabatan di Subsektor Migas, Pertambangan Umum (Kontrak Karya/KK,
Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara/PKP2B dan Kuasa
Pertambangan/KP) dan Listrik dan Subsektor Jasa Pelayanan Medik, melampirkan rekomendasi dari Direktur Jenderal yang terkait;
9. Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan;
10. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan oleh direksi perusahaan.
2 L a m p ir a n I D A FT A R I SI A N D A FT A R I SI A N D A FT A R I SI A N D A FT A R I SI A N R E N C A N A P E N G G U N A A N T E N A G A K E R JA A SI N G R E N C A N A P E N G G U N A A N T E N A G A K E R JA A SI N G R E N C A N A P E N G G U N A A N T E N A G A K E R JA A SI N G R E N C A N A P E N G G U N A A N T E N A G A K E R JA A SI N G R P T K A 1 . N a m a P er u sa h a a n / P ro y ek : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 . A la m a t P er u sa h a a n a . K a n to r P u sa t : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . b . K a n to r C a b a n g : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . c. N o m o r T el ep o n : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Fa x : … … … … … … d . E m a il ( h a ru s d i is i) : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3 . N a m a P im p in a n : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4 . L o k a si K eg ia ta n / P ro d u k si * ) : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 5 . Je n is U sa h a / H a si l U sa h a : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6 . N o m o r SI U P : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. T a n g g a l : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 . St a tu s B a d a n U sa h a : P M A / P M D N / P R O Y E K / L E M B A G A / Y A Y A SA N / P E R U SA H A A N S W A ST A N A SI O N A L A SI N G * *) 8 . In st a n si P em b er i Iz in U sa h a : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . *) L o k a si s a m p a i D a er a h T in g k a t II ( K a b u p a te n / K o ta ) ** ) C o re t y a n g t id a k p er lu
3 L a m p ir a n I I R E N C A N A P E N G G U N A R E N C A N A P E N G G U N A R E N C A N A P E N G G U N A R E N C A N A P E N G G U N A A N T E N A G A K E R JA A N T E N A G A K E R JA A N T E N A G A K E R JA A N T E N A G A K E R JA W A R G A N E G A R A A SI N G P E N D A T A N G W A R G A N E G A R A A SI N G P E N D A T A N G W A R G A N E G A R A A SI N G P E N D A T A N G W A R G A N E G A R A A SI N G P E N D A T A N G N O . JA B A T A N / JE N IS P E K E R JA A N JU M L A H T K A JA N G K A W A K T U P E N G G U N A A N M U L A I D IP E K E R JA K A N P E L U A N G K E SE M P A T A N K E R JA B A G I T K I U P A H T K A K E T 1 2 3 4 5 6 C A T A T A N : L a m p ir a n S tr u k tu r O rg a n is a si
4 L a m p ir a n I II R E N C A N A P E N E M P A T A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A R E N C A N A P E N E M P A T A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A R E N C A N A P E N E M P A T A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A R E N C A N A P E N E M P A T A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A SE B A G A I P E N D A M P IN G T K A SE B A G A I P E N D A M P IN G T K A SE B A G A I P E N D A M P IN G T K A SE B A G A I P E N D A M P IN G T K A N O . N A M A J A B A T A N JU M L A H T K A JU M L A H T K I SE B A G A I P E N D A M P IN G T K A P E N D ID IK A N D A N P E N G A L A M A N T K K E T E R A N G A N P E N D ID IK A N P E N G A L A M A N K E R JA 1 2 3 4 5 6 7
5 L a m p ir a n I V U R A IA N S IN G K A T P E K E R JA A N D A N P E R SY A R A T A N M IN IM U M U R A IA N S IN G K A T P E K E R JA A N D A N P E R SY A R A T A N M IN IM U M U R A IA N S IN G K A T P E K E R JA A N D A N P E R SY A R A T A N M IN IM U M U R A IA N S IN G K A T P E K E R JA A N D A N P E R SY A R A T A N M IN IM U M JA B A T A N T E N A G A K E R JA A SI N G JA B A T A N T E N A G A K E R JA A SI N G JA B A T A N T E N A G A K E R JA A SI N G JA B A T A N T E N A G A K E R JA A SI N G N O . JA B A T A N U R A IA N S IN G K A T P E K E R JA A N JA B A T A N P E R SY A R A T A N M IN IM U M P E N D ID IK A N P E N G A L A M A N K E R JA 1 2 3 4 5 Ja k a rt a , .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. P IM P IN A N … … … … … … … … … … … .
6 L a m p ir a n V P R O G R A M P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P R O G R A M P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P R O G R A M P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P R O G R A M P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A Y A N G D IP E R SI A P K A N U N T U K P E N G G A N T I T E N A G A K E R JA A SI N G Y A N G D IP E R SI A P K A N U N T U K P E N G G A N T I T E N A G A K E R JA A SI N G Y A N G D IP E R SI A P K A N U N T U K P E N G G A N T I T E N A G A K E R JA A SI N G Y A N G D IP E R SI A P K A N U N T U K P E N G G A N T I T E N A G A K E R JA A SI N G N O N A M A J A B A T A N Y A N G D ID U D U K I T K W N A P Y A N G A K A N D IG A N T IK A N O L E H T K I P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N Y A N G D IL A K SA N A K A N T K I Y A N G A K A N D IL A T IH (S E B A G A I P E N G G A N T I T K W N A P ) P E L A K SA N A A N P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N R E N C A N A P E N E M P A T A N (M U L A I P E N G G A N T IA N ) K E T E R A N G A N JE N IS L A M A N Y A N A M A JA B A T A N SE K A R A N G S D A L A M P E R U SA H A A N L U A R P E R U SA H A A N * ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 *) K a la u D ik la t d il a k sa n a k a n d i lu a r p er u sa h a a n h a ra p d is eb u tk a n le m b a g a D ik la t d a n a la m a tn y a . J a k a rt a , .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. P IM P IN A N … … … … … … … … … … … .
7 L a m p ir a n V I L A P O R A N P E L A K SA N A A N P E N D ID IK A N D A N L A P O R A N P E L A K SA N A A N P E N D ID IK A N D A N L A P O R A N P E L A K SA N A A N P E N D ID IK A N D A N L A P O R A N P E L A K SA N A A N P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A P E L A T IH A N T E N A G A K E R JA I N D O N E SI A Ja k a rt a , .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. P IM P IN A N … … … … … … … … … … … . B A D A N K O O R D IN A SI P E N A N A M A N M O D A L K E P A L A , tt d G IT A W IR JA W A N N O . N A M A J A B A T A N Y A N G D ID U D U K I T K A N A M A T K A D A N P E N D ID IK A N N Y A N A M A T K I SE B A G A I P E N D A M P IN G & P E N D ID IK A N N Y A P E L A K SA N A A N P R O G R A M D IK LA T N O & T A N G G A SE R T IF IK A T N A M A P E N D ID IK A N N A M A P E N D ID IK A N N A M A D IK LA T T E M P A T D IK LA T L A M A D IK LA T M U L A I D IK LA T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1
