Form-1
Pemalang,
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran :
Perihal : Permohonan Prinsip/Rekomendasi ………... ………...
Bpk. Bupati Pemalang
Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Rembang. Di.
PEMALANG
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : ……….
Tempat/Tagl Lahir : ……….
Pekerjaan : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi untuk pendirian
perusahaan ………
Yang terletak diatas tanah :
Milik : ……….
Sertifikat / Petuk No. : ……….
Luas : ………..
Di Desa : ………..
Kecamatan : ……….
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP. 2. Gambar Denah Lokasi.
3. Foto Copy sertifikat / petuk / bukti kepemilikan tanah. 4. Surat Perjanjian Sewa Tempat ( bila bukan milik pribadi ). 5. Informasi Tata Ruang dari Bappeda.
Demikian mohon menjadikan periksa, atas kebijaksanaan dan terkbulnya permohonan kami sampaikan banyak terima kasih.
Hormat kami
( ……… )
Mengetahui :
Camat
( ………... )
Kades/ Lurah
