izin pembuangan limbah cair

Nomor :

Lampiran : Satu Berkas

Perihal : Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) & Daftar Ulang Kepada Yth.

Nama Pemohon : ………..

Jabatan : ………..

Nama Perusahaan : ………..

Jenis Usaha : ………..

Alamat : ………..

Dengan   ini   kami   mengajukan   permohonan   izin   pembuangan limbah   cair   yang   telah   diolah   menggunakan  Instalasi  Pengolahan  Air Limbah (IPAL) ke Sungai/Kali ………, Bersama ini kami sampaikan data-data pembuangan limbah cair sebagai berikut :

1. Jumlah Limbah Cair yang akan dibuang : ……… 2. Kapasitas IPAL yang dimiliki : ……… 3. Waktu pembuangan limbah cair : ……… 4. Saluran pembuangan limbah cair berupa : ……… Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Data Isian Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair, 2. Foto Copy KTP

3. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan, 4. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB), 5. Foto Copy Izin Undang­Undang Gangguan (HO),

6. Foto Copy Izin Pembuangan Limbah Cair Terakhir (Untuk Daftar Ulang), 7. Foto Copy SIPA (Bila Menggunakan Air Bawah Tanah),

8. Foto Copy Hasil Analisa Laboratorium Air Limbah, 9. Gambar Konstruksi IPAL.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………

Jabatan : ………

Alamat : ………

Selaku penanggung jawab kegiatan PT. ………, dan dalam   rangka   permohonan   Surat   Izin   Pembuangan   Limbah   Cair   Industri   dengan menyatakan :

1. Tidak pernah melakukan pengenceran limbah cair,

2. Telah  memasang alat ukur debit limbah cair, untuk pembuangan limbah cair, 3. Telah membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai dengan saran teknis

dari instansi terkait,

4. Telah   membuang   limbah   cair   melalui   saluran   yang   telah   ditetapkan   oleh instansi terkait,

5. Telah mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair dari Laboratorium yang   teraktreditasi   Kepada   Badan   Lingkungan   Hidup   Daerah   Kabupaten Tangerang secara periodik,

6. Tidak membuang Limbah Cair dengan cara diresapkan kedalam tanah,

7. Telah mengolah limbah cair yang akan dibuang dengan menggunakan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sehingga limbah cair hasil pengolahannya dapat memenuhi   Baku   Mutu   Kualitas   Limbah   Cair   yang   berlaku   di   Kabupaten Tangerang,

8. Telah   melaksanakan   Pengolahan   Lumpur   (Sludge)   Instalasi   Pengolahan   Air Limbah sesuai dengan peraturan perundang­undangan yang berlaku,

9. Akan   memperhatikan   kondisi   lingkungan   masyarakat   sekitar   yang  mungkin terganggu akibat pembuangan limbah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……… Yang Membuat Pernyataan

Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000

………