• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP IPPT

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP IPPT"

Copied!
3
0
0

Teks penuh

(1)

Kepada :

Lamp : 1 (satu) bundel Yth. BUPATI TANGERANG

Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Peruntukan Tanah (IPPT)

Melalui :

Kepala Badan Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang

Di –

Tigaraksa

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penggunaan Peruntukan Tanah

(IPPT) untuk melakukan kegiatan/usaha

………. dengan data-data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON

Nama/Badan Hukum : Alamat Koperasi : Nama Pemimpin : Nomor KTP/KITAS :

Alamat :

Nomor Telp./HP : Alamat E-Mail : B. DATA TANAH

1. Luas Tanah : 2. Lokasi Tanah : 3. Batas

- Sebelah Utara : - Sebelah

Selatan :

- Sebelah Timur : - Sebelah Barat : 4. Jenis Tanah : 5. Status Tanah : 6. Tanda Bukti Atas

(2)

Pembanguan Fisik 2. Jenis Bangunan : 3. Jumlah Lantai : 4. Kontruksi

Bangunan

- Pondasi :

- Lantai :

- Kerangka : - Penutup atap :

5. Rencana kegiatan/pemanfaatan Bangunan tersebut di atas untuk :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Izin Prinsip dari Pemerintah Daerah.

2. Izin Prinsip Penanaman Modal.

3. Surat Kuasa (pemohon yang diwakilkan). 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

5. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak.

6. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hokum. 7. Sketsa letak lokasi.

8. Proposal teknis rencana kegiatan.

9. Pernyataan luas tanah yang telah dimiliki.

10.Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang.

11.Gambar Perencanaan Tapak. 12.Gambar Perencanaan Kontruksi. 13.Tampak Muka dan Samping/Potongan.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tangerang,

……… Pemohon

Materai 6.000 Dtempel + Paraf

( ……… ……… )

Tembusan disampaikan kepada :

(3)

Referensi

Dokumen terkait

Sehubungan dengan Evaluasi Pemilihan Langsung Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Bina Marga Kota Medan Tahun Anggaran 2015 Paket Pembangunan Drainase - Pembetonan Drainase

07.III/PV-ULP/MT/APBD-DIKNAS/IX/2017 Tanggal 15 September 2017 dengan ini Pokja V ULP Kabupaten Maluku Tengah mengumumkan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa untuk pekerjaan tersebut

Although comedian and actor Pat Morita has passed away, his influence on Shriners Hospitals for Children will continue to live

Setelah diadakan evaluasi menurut ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pelelangan Nomor : 027/28/BA-Hasil/P2/ULP-II/2011 tanggal 1 Juni 2011

Dengan ini diberit ahukan bahw a set elah diadakan penelit ian oleh Panit ia berdasarkan pada ket ent uan-ket ent uan yang berlaku sert a berdasarkan Penet apan Pem enang

Sehubungan dengan Evaluasi Pemilihan Langsung Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Bina Marga Kota Medan Tahun Anggaran 2015 Paket Pekerjaan Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jalan –

§Pink ˘ diabetes awareness, breast cancer awareness, chronic pain awareness §Purple ˘ animal rescue awareness, asthma awareness, pancreatic cancer awareness. §Red- AIDs

Sehubungan dengan Evaluasi Pemilihan Langsung Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Bina Marga Kota Medan Tahun Anggaran 2015 Paket Pekerjaan Rehabilitasi/ Pemeliharaan Jalan –