BORANG
KODE DOKUMEN REVISI TANGGAL EFEKTIF JUMLAH HALAMAN
: 00500 08000101 : 2
: 02-03 -2016 : 1
FAKULTAS PETERNAKAN-UB ISO 9001 : 2008/IWA2:2007
PERMOHONAN PENDAFTARAN PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
Disusun oleh : SEKRETARIS PS1 Disahkan oleh : DEKAN
BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN
PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
--- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---** --- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---** --- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---** --- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---** --- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---** --- NIM --- (L/P)* : SKS Lulus ---**
2. No. HP Ketua Kelompok :
---3. Aspek :
---4. Lokasi PKL :
---5. Dosen Pembimbing : Mengajukan untuk pendaftaran PKL. Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Menyetujui: Malang, ___________________ Ketua Program Studi Peternakan, Pemohon,
Dr. Agus Susilo, S.Pt., MP. (---) NIP. 197308201998021001 NIM.
Catatan: *) coret yang tidak perlu
