Perihal : Permohonan Pindah Studi
Yth. R e k t o r
Universitas Diponegoro Semarang.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : ………...
mengajukan permohonan pindah studi dari Departemen/Program Studi ……… Fakultas Sains dan Matematika Undip ke Departemen/Program Studi ……….. Fakultas ……….. dengan alasan ……… ……….……… Berikut kami lampirkan sebagai berikut :
1. Copy SPP/UKT terakhir 2. Kartu Mahasiswa ( KTM)
3. Copy Kartu Hasil Studi (KHS) tiap semester 4. Surat Persetujuan dari Orang Tua/Wali
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Semarang, ………
Ketua Departemen Pemohon,
(………..) (………)
NIP NIM
Mengetahui : Dekan,
(Prof. Dr. WIDOWATI,S.Si, M.Si) NIP 196902141994032002 Tembusan :
1. Dekan Fakultas ……… (yang dituju) 2. Kasubbag.Akademik FSM
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……...………
Pekerjaan : ……...………
Alamat : ……...………
No Telepon/HP : ……...……… adalah Orang Tua / Wali dari mahasiswa di bawah ini :
N a m a : ……...………
N I M : ………...……… Dept / Prog.Studi : ……… / ...
Fakultas : ……...………
Alamat : ……...………
No Telepon/HP : ……...………
bahwa sebagai Penanggung Biaya Pendidikan mahasiswa tersebut di atas menyatakan SETUJU mengajukan permohonan pindah studi dari Departemen/Program Studi ……… Fakultas Sains dan Matematika Undip ke Departemen/Program Studi ……… Fakultas ………. dengan alasan ………. ………...………….….……… ……….……… Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.
……… , ….……… Orang Tua/Wali
……… Nama Lengkap
Meterai
