Rembang, ………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. DATA PEMOHON IJIN
1. Nama : ………
II. JENIS PENGAJUAN PERIJINAN
1. Ijin Lokasi 14 Izin Alih Fungsi Lahan
2. Ijin H O 15 Izin Usaha Angkutan
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 16 Izin Kubur
4. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 17. Izin Perabuan Mayat 5. Tanda Daftar Industri (TDI) 18. IMB Izin Kubur
6. Tanda Daftar Gudang (TDG) 19. Pelayanan AK 1 (Kartu Kuning) 7. Izin Penggunaan Perubahan Tanah (IPPT) 20. Sertifikat Laik Sehat (Restoran, Hotel,
Jasa Boga & Air Minum)
8. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 21. Izin Praktek Dokter, Bidan, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Medis, Apotik, Optik, Toko Obat, Izin Mendirikan Rumah Sakit, Industri Kecil Obat Tradisoinal
9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 10. Izin Reklame
11. Izin Pendirian & Perpanjangan Hotel 12 Izin Usaha Biro dan Agen Perjalanan 13 Izin Restoran / Rumah Makan
(Lingkari Nomor ijin yang diajukan )
Demikian Permohonan ini kami ajukan untuk menjadikan periksa
KETERANGAN : Surat Permohonan dan Berkas Persyaratan Terlampir
KEPADA
Yth. BUPATI REMBANG
Hal : Permohonan Ijin Gangguan
( H O ) untuk perusahaan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama Pemohon : __________________________________________________ 2. Warga Negara : __________________________________________________ 3. Pekerjaan : __________________________________________________ 4. Alamat : __________________________________________________
II. 1. Nama Perusahaan : __________________________________________________ 2. Bentuk Perusahaan : Fa./CV./PT./Perseorangan *) *) Coret yang tidak perlu
3. Besarnya Modal : Rp. ______________________________________________ 4. Jenis Produksi : __________________________________________________ 5. Rencana Kapasitas
Produksi : __________________________________________________ 6. Luas Tanah : __________________________________________________ 7. Luas Bangunan : __________________________________________________
Dengan ini kami mengajukan, surat permohonan ijin untuk mendirikan perusahaan _____________________________ terletak di atas tanah milik _______________________
di Desa / Kel. __________________ Jl. ___________________ Kecamatan _____________ Kabupaten Rembang.
Adapun batas-batasnya adalah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara : __________________________________________________ 2. Sebelah Barat : __________________________________________________ 3. Sebelah Selatan : __________________________________________________ 4. Sebelah Timur : __________________________________________________
Guna melengkapi permohonan ini kami lengkapi pula :
1. Foto Copy KTP 2 (dua) lembar
2. 2 (dua) lembar Gambar Situasi & Peta tempat perusahaan yang kami maksud di atas 3. Pernyataan tidak keberatan dari tetangga 2 (dua) lembar
4. Pernyataan dari pemilik tanah 2 (dua) lembar
Kemudian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini, kami haturkan terima kasih.
Nomor : ______________ Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. __________
( ________________________)
Nomor : ______________ Mengetahui : Camat _______________
( ________________________)
Kami tersebut di atas
( ________________________) Rembang, ………., 20..
K e p a d a
Yth. BAPAK BUPATI REMBANG
Di
SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pemilik tanah di sebelah :
1. Sebelah Utara : ………..
2. Sebelah Barat : ………..
3. Sebelah Selatan : ………..
4. Sebelah Timur : ………..
Dari tanah A.n. Sdr. : ... terletak di Desa / Kelurahan : ...
Kecamatan : ... Kabupaten Rembang, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa tidak menaruh keberatan atas didirikannya sebuah perusahaan :
... yang terletak di atas tanah ...
tersebut di atas.
Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan
( ________________________ )
..., ... 200 ... Yang memberi pernyataan :
Nama Tanda tangan 1. ..., ...
2. ..., ...
3. ..., ...
4. ..., ...
Gambar Situasi untuk perusahaan :
Bagi Sdr. : ………. Dai Desa : ……….
Sebelah Utara
Sebelah Barat Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Mengetahui :
Kepala Desa / Kel. ……….
( ________________________)
Kami tersebut di atas
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK TANAH YANG DISEWA UNTUK USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
1. Nama : ___________________________________________
2. Warga Negara : ___________________________________________
3. Pekerjaan : ___________________________________________
4. Alamat : ___________________________________________
Dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya bahwa kami tiada menaruh keberatan atas didirikanya
sebuah perusahaan ______________________________________________________ atas nama saudara
______________________________ yang terletak di tanah milik kami di desa ____________________
Kecamatan _____________________ Kabupaten Rembang.
Kemudian surat pernyataan ini kamu buat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui Kepala Desa / Kelurahan
( ________________________ )
Yang Membuat Pernyataan
( ___________________________ )
Mengetahui,
Camat ____________________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat :
Rt. / Rw. : __________________________________________
Desa : __________________________________________
Kecamatan : __________________________________________
Kabupaten : __________________________________________
Kabupaten : Rembang
Menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas didirkanya perusahaan
Milik Saudara : _______________________________
Demiikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa adanya tekanan dari siapapun.
No. NAMA TANDA TANGAN
Ket: minimal 10 tandatangan
Rembang, ... Mengetahui,
Kepala Desa / Kel. _____________________
