KOP SURAT
Malang, ……….. 2014
Nomor : ……….. Kepada:
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Malang
Perihal : Permohonan Izin Tempat Penyimpanan melalui Kepala Badan Lingkungan
Sementara Limbah B3 Kota Malang
di
MALANG
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS LB3) untuk kegiatan/usaha:
Nama Perusahaan : ...
Alamat : ... RT. ... RW.
Kel. ... Kec. ... Malang Bidang Usaha :
Kesehatan:
RS/RSB/Klinik/Laboratorium Klinik*
Pariwisata:
Hotel/Restoran/Rumah Makan/Bar/Lainnya*
Perdagangan dan Jasa:
Mall/Ruko/Showroom/
Lainnya*
Industri:
Pulp & Paper/Penyamakan Kulit/Cat/Karet/Minuman Ringan/Olahan Susu dan Makanan/Pestisida
/Pupuk/Tekstil/Lainnya*
Lainnya (Sebutkan):
……….……….
………..
* = Coret salah satu
Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, maka kami sanggup untuk senantiasa mentaati semua peraturan perundangan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan, maka berikut kami sampaikan beberapa hal yang telah kami lakukan untuk memenuhi ketentuan peraturan pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
... (Nama Perusahaan)
... (nama) ... (jabatan)
Formulir
Data Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (TPS LB3)
A. Keterangan tentang Pemohon
1. Nama Pemohon : ...
2. Alamat : ...
3. Nomor Telp/Fax : ...
B. Keterangan tentang Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ...
2. Alamat Perusahan : ...
3. Nomor Telp/Fax : ...
4. Jenis Usaha : ...
5. Nomor/Tanggal Akta
Pendirian Perusahaan : ...
7. Jenis Perijinan Yang
Sudah Diperoleh Nomor/Tgl Ijin Pemberi Ijin Berlaku Hingga
a Ijin Lokasi/Siteplan/
SKRK/Advice Planning*
Tgl.
b AMDAL/UKL-UPL*
Tgl.
c Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Tgl.
d Ijin Usaha
Tgl.
e Ijin Gangguan (HO)
Tgl.
f Surat Ijin Pengambilan Air Tanah (SIPA)
Tgl.
C. Keterangan tentang Limbah B3 PY PK Ket.
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
Nama tempat/letak : ...
Luas : ...
Titik Koordinat : ... LS ... BT ... m dpl
2. Jenis dan jumlah limbah yang akan dikelola:
Nama Limbah Jml/Vol. Satuan
a. Oli bekas
b. Lampu bekas (TL, Merkuri, dsb.) c. Accu bekas
d. Majun bekas terkontaminasi B3 e. Limbah medis/poliklinik
f. Lainnya (sebutkan) :
……….
Keterangan:
Jenis-jenis limbah dapat ditambah dan disesuaikan dengan kegiatannya.
3. Karakteristik utama (paling penting) dari setiap jenis limbah B3 yang akan dikelola:
Mudah Meledak; Mudah Terbakar; Bersifat Reaktif; Infeksius; Bersifat Korosif; atau Beracun.
a. Oli bekas : ………
b. Lampu bekas (TL, Merkuri, dsb.) : ………
c. Accu bekas : ………
d. Majun bekas terkontaminasi B3 : ………
e. Limbah medis/poliklinik : ………
f. Lainnya (sebutkan) :
………. : ………
4. Desain dan konstruksi bangunan TPS LB3 dan bagian penunjangnya yang meliputi ketersediaan:
Ada Tidak a. Papan Nama
b. Papan Titik Koordinat c. Dinding
d. Atap e. Pintu f. Pagar g. Lampu
h. Ventilasi Udara
i. Lantai bangunan kedap air, tidak bergelombang, kuat dan tidak retak.
j. Bak penampung tumpahan/ceceran limbah B3 cair.
k. Tata letak saluran drainase.
l. Kotak P3K
m. Shower dan Tempat Cuci Tangan n. Tabung Pemadam Kebakaran (APAR) 5. Uraian tentang pengelolaan pasca
pengumpulan 6. Lampirkan:
1. Gambar denah / lay out lokasi TPS LB3.
2. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah).
3. Surat kesepakatan/ kerjasama antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/
penimbun limbah.
Malang, ... 2014 ... (Nama Perusahaan)
... (nama) ... (jabatan)
Catatan :
1. Syarat minilam lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan Penyimpanan; PK = Kegiatan Pengumpulan.
