Nomor : 002/SMJ/SIPB/VIII/2022
Perihal : Permohonan Surat Izin Penambangan Batuan (SIPB) Komoditas batuan Sirtu
Lampiran :
Yth. Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Tengah di
Semarang
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Penambangan Batuan dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon:
1. Nama : Azzizah Nurul Ummah
2. Alamat : Sumbersari Rt 001 Rw 010, Prawatan, Jogonalan 3. Untuk dan atas nama : PT SYIFAK MANDIRI JAYA
4. Jabatan : Direktur B. Lokasi dan Luas Wilayah:
1. Komoditas : Batuan Sirtu 2. Luas Wilayah : 28,31 Hektar 3. Peruntukan : SIPB
4. Lokasi :
Provinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Klaten
Kecamatan : Kemalang
Desa/Kelurahan *) : Desa Tlogowatu Dan Desa Sidorejo C. Lampiran Permohonan:
1. Susunan pengurus, daftar pemegang saham, dan daftar pemilik manfaat dari PT SYIFAK JAYA MANDIRI
2. Surat pernyataan untuk tidak menggunakan bahan peledak dalam kegiatan usaha penambangan
3. Surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
4. Persyaratan lainnya yang disyaratkan dalam pemberian Surat Izin Penambangan Batuan
Kepada Yth : Gubernur Jawa Tengah Up
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Klaten, 21 Agustus 2022 Hormat Kami,
PT SYIFAK MANDIRI JAYA, Direktur
Azzizah Nurul Ummah
Tembusan:
1. Gubernur Jawa Tengah 2. Bupati Klaten
3. Instansi terkait lainnya
Catatan:
*) Pilih yang sesuai
Materai Rp. 10.000,-
