Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Manokwari Di -
Manokwari
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Agus Setiawan
Alamat : Jl. Reremi SDIT
Alamat Email (Wajib diisi) : [email protected] No Tlp/Hp (Wajib diisi) : 081359120065
Tempat, tanggal lahir : Malang, 20 Agustus 1989 Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : FP00001195610364
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat, untuk tempat praktik yang kesatu yaitu Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat dengan alamat Jln. Angkasa Mulyono Kompleks Irman Jaya Manokwari.
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/6/2024 tentang Penyelenggaraan Perizinan Bagi Tenaga Medis san Tenaga Kesehatan Pasca Terbitnya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
Persyaratan :
Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang mengajukan permohonan penerbitan SIP untuk pertama kali dengan Surat Tanda Registrasi (STR) yang sudah terbit dan masih berlaku dan STR yang berlaku seumur hidup yang telah lulus kurang dari 5 (lima) tahun sebelum Undang-Undang -Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan diundangkan, melampirkan :
1) STR; dan
2) Surat keterangan tempat praktik.
Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan yang telah memiliki (STR) yang sudah terbit dan masih berlaku sebelum Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan diundangkan atau STR yang berlaku seumur hidup dan akan mengajukan permohonan perpanjangan SIP melampirkan :
1) STR;
2) Surat keterangan tempat praktik; dan
3) Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) dan membuat surat pernyataan yang menyatakan sudah cukup SKP dan bertanggung jawab apabila dikemudian hari terbukti penyataan tidak benar, bersedia dilakukan pencabutan SIP (format surat pernyataan terlampir)
Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan yang telah memiliki (STR) yang berlaku seumur hidup dan akan mengajukan permohonan penerbitan SIP ke-2 dan/atau 3, melampirkan :
1) STR;
2) SIP ke-1 dan/atau SIP ke-2; dan 3) Surat keterangan tempat praktik.
KTP Kabupaten Manokwari yang masih berlaku dan surat domisili bagi pemohon berKTP luar daerah Manokwari;
NPWP dan pastikan NPWP *Valid (INSTRUKSI KPK)1;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Manokwari, 23 Agustus 2024
( Agus Setiawan)
SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Setiawan
Alamat : Jl. Reremi SDIT Nomor STR : FP00001195610364 Menyatakan bahwa :
1. seluruh data/dokumen kecukupan SKP yang dipergunakan dalam proses pengusulan SIP adalah benar dan dapat kami pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, baik dalam proses perolehannya maupun 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan bersefia dilakukan pencabutan SIP serta mempertanggung jawabkan perbuatan kami secara hukum.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum
Manokwari , 23 Agustus 2024
( Agus Setiawan ) Materai
10.000
SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Agus Setiawan
Alamat : Jl. Reremi SDIT
Tempat tanggal lahir : Malang, 20 Agustus 1989 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : FP00001195610364
Nomor Telepon/ HP : 081359120065
Dengan ini menyatakan melaksanakan Praktik Keperawatan pada :
Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barat
Alamat : Jln. Angkasa Mulyono Kompleks Irman Jaya Kelurahan/Kecamatan : Manokwari Barat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Manokwari , 23 Agustus 2024
( Agus Setiawan) Materai
10.000
