Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang
di-
S A M P A N G
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap: JAMALUDDIN, Amd. Kep
NIRA : 35270208789
Alamat : Ds. Karang Penang Oloh-Kec. Karang Penang-Kab.Sampang Tempat tanggal lahir : GRESIK, 10 NOVEMBER 1961
Jenis kelamin : LAKI-LAKI Tahun Lulusan : 2003
Nomor STRP : 16 01 5 1 1 18-1533455
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada ”JAMALUDDIN” DESA KARANG PENANG OLOH - SAMPANG sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter;
d. Surat keterangan bekerja;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Rekomendasi dari dinas kesehatan;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Sampang, 30 Maret 2022 Pemohon
JAMALUDDIN, Amd.Kep
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang
di-
S A M P A N G
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap: ………..……….
NIRA : ………..………
Alamat : ………..………
………..………
Tempat tanggal lahir : ………..………
Jenis kelamin : ………..………
Tahun Lulusan : ………..………
Nomor STRP : ………..………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada __________________________________________________________ sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter;
d. Surat keterangan bekerja;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
g. Rekomendasi dari dinas kesehatan;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Sampang, ……….. 20…..
Pemohon
___________________________
