Hal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP_1)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang di-
S A M P A N G Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap: JAMALUDDIN, Amd. Kep
NIRA : 35270208789
Alamat : KAMARUDDIN BLOK HH/16 PERUM BRAI – KEBOMAS - GRESIK Tempat tanggal lahir : GRESIK, 10 November 1961
Jenis kelamin : LAKI-LAKI Tahun Lulusan : 2003
Nomor STRP : 16 01 5 1 1 18-1533455
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat pada UPTD PUSKESMAS KARANG PENANG SAMPANG sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi Ijasah & Transkip Nilai yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Sampang, Maret 2022 Pemohon
JAMALUDDIN, Amd.Kep
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang di-
S A M P A N G Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap: ……….
NIRA : ……….
Alamat : ……….
Tempat tanggal lahir : ……….
Jenis kelamin : ……….
Tahun Lulusan : ……….
Nomor STRP : ……….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat pada UPTD PUSKESMAS KARANG PENANG SAMPANG sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi Ijasah & Transkip Nilai yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Sampang, ………. 20…..
Pemohon
_______________________________
Hal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang di-
S A M P A N G Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap: ……….
NIRA : ……….
Alamat : ……….
Tempat tanggal lahir : ……….
Jenis kelamin : ……….
Tahun Lulusan : ……….
Nomor STRP : ……….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat pada _____________________________________________ sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopi Ijasah & Transkip Nilai yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 (Empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.
Sampang, ………. 20…..
Pemohon
_______________________________
