FORMULIR PERMOHONAN KERINGANAN DENDA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Muhammad Gilang Aldiansach
NIM : 12019043
Bermaksud mengajukan permohonan keringanan pembayaran denda pengembalian buku dengan rincian sebagai berikut :
Judul Buku : Introduction to engineering and design No. Induk Buku : 20133463
Besaran Denda :
Menjadi :
Dengan alasan : Buku hilang
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ………. 2022
Pemohon, Mengetahui,
Kepala Bidang OLT UPT Perpustakaan ITB
( ) Siti Sarah Nurbaity, S.Sos.
Nip/Nopeg : 113000049
FORMULIR PERMOHONAN KERINGANAN DENDA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Bermaksud mengajukan permohonan keringanan pembayaran denda pengembalian buku dengan rincian sebagai berikut :
Judul Buku :
No. Induk Buku : Besaran Denda :
Menjadi :
Dengan alasan :
Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen berikut, sebagai bahan pertimbangan:
Kartu Keluarga
KTP kedua orang tua
Slip gaji kedua orang tua (apabila keduanya bekerja) Rekening listrik
Rekening telepon
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ………. 2022
Pemohon, Orang tua /
Wali
( ) ( )
