FORMULIR PERMOHONAN PENGEMBALIAN BIAYA PELAYANAN

(1)

Nama Pemohon : Bpk/Ibu/Sdr/i

Nomor Kontak/E-mail :

Identitas Diri :  Paspor  KTP  Kartu Pelajar  Lain-lain

Nomor Identitas Diri :

Jenis Pelayanan :  Paspor  Legalisasi/Pengesahan

 Surat Keterangan  Lain-lain Jumlah Pengembalian : ¥ _______________

(Terbilang: ____________________________________________________)

Alasan Pengembalian :  Salah Setor  Kelebihan bayar  Lain-lain ___________________

Tanggal:________________,20___ Yang Mengajukan,

( )

UNTUK DIISI PETUGAS

Nomor Bukti Transfer : ______________________________________________________________

Tanggal : ______________________________________________________________

Petugas Loket, Otorisasi,

( ) (Konsul Konsuler)

Telah diterima uang sebesar ____________________________ dari KJRI Osaka sebagai pengembalian biaya pelayanan, dengan alasan:

 Salah Setor  Kelebihan bayar  Lain-lain _________________________________

Osaka, ___________________ Yang Menerima,

( )

Syarat dan Ketentuan

• KJRI Osaka tidak melayani pengembalian biaya pelayanan melalui transfer antar bank.

• Untuk proses pengembalian biaya pelayanan, agar sebelumnya membuat janji via telepon/e-mail_{dengan petugas loket.}

• Pengambilan dapat dilakukan langsung di loket KJRI Osaka pada hari/jam kerja, dengan menunjukkan: - Bukti pembayaran asli