Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek Tanggal : 03 Maret 2017
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK
Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan :
No. Referensi Pemohon:
*jika ada
Identitas Pemohon/Kuasa Nama
Alamat Tel/Fax
Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak
Merek Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan
Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Pengalihan Hak Dari:
Kepada:
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:
(Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:
Tanda Tangan
(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran Bukti pengalihan hak
Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum
Fotokopi identitas pemohon Surat kuasa