FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM MAGISTER/DOKTOR (S2/S3) PROGRAM STUDI... (coret yang tidak perlu)
ANGKATAN ... /...
BIODATA DAN KONTAK
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah)
: ...
2. Nomor Peserta Tes Ujian
: ...
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ...
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki | Perempuan (√) ceklist salah satu
5. Nama Ibu Kandung
: ...
6. Agama : ... ...
7. Alamat Rumah
: ...
9. Alamat Email
: ...
PENDIDIKAN
10.Latar Belakang Pendidikan S1
a. Jurusan / Program Studi
: ... b. Tanggal Lulus
: ... c. Nama Perguruan Tinggi (PT)
: ... d. Propinsi Asal PT
: ... e. IPK dan Jumlah SKS
: ... / ... SKS
11.Latar Belakang Pendidikan S2 (diisi jika mengambil Program Doktor/S3)
a. Jurusan / Program Studi
: ... b. Tanggal Lulus
: ...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
c. Nama Perguruan Tinggi (PT)
: ... d. Propinsi Asal PT
: ...
f. IPK / Jumlah SKS : ... / ... SKS
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PROGRAM PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka, Jakarta 13220
12.Data Administratif
a. Pekerjaan / Jabatan **)
: ... b. Instansi Tempat Bekerja
: ... Khusus Dosen *)
- Nama Perguruan Tinggi
: ...
- Fakultas : ... ...
- Jurusan : ... ...
- Bidang Keahlian
: ... c. Alamat Kantor
: ...
: ... ...
: ... Kode Pos : ...
d. Telepon / Fax Kantor
: ...
13.Ukuran Jaket : S M L XL XXL (√)
ceklist salah satu
Lampiran :
a. Fotocopi Ijazah dan Transkrip Akademik S1 & S2 yang telah dilegalisisr. *)
b. Bukti Pembayaran Bukti Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester satu. *)
c. Surat Pernyataan Izin mengikuti Pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta. d. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), dan Akte Kelahiran. *)
Jakarta, ... ...
(... )
( Tanda Tangan dan Nama Jelas )
Catatan: Data diisi selengkap mungkin. *) Wajib
**) Pekerjaan: PNS/Swasta/lain, sebutkan! **) Jabatan Dosen/Guru
